Pozice na Léky Chyba

rozvíjet a revidovanou MNA Kongresu v Ošetřovatelské Praxi
prosinec 2011

Stáhnout a sdílet leták podrobně MNA/Nsj Polohy Prohlášení o Zdravotní Prevence Chyb

Léky, chyby se stávají. A v dnešním složitém prostředí péče o pacienty se v praxi i těch nejpilnějších zdravotních sester mohou vyskytnout chyby v medikaci.

Lékařský ústav odhaduje 7 000 úmrtí a 1.3 miliony zranění se vyskytují každý rok kvůli chybám v medikaci v amerických nemocnicích(31. srpna 2011). USA Today uvedla, že chyby v medikaci patří mezi nejčastější lékařské chyby, které každoročně poškozují nejméně 1, 5 milionu lidí (21.července 2006). A podle agentury pro kvalitu zdravotní péče jsou lékařské chyby hlavní příčinou úmrtí a zranění v Americe.

pouze nejzávažnější chyby přicházejí do naší pozornosti prostřednictvím médií. Registrované sestry vědí, že existuje mnohem více chyb, než jsou skutečně hlášeny. Sestry mají vždy přijal odpovědnost za své léky praxi, a zdravotní sestry, které spravují léky praxi šest práv podávání léků: správný pacient, správný lék, správná dávka, správná cesta, správný čas a správné dokumentace.

akt podávání léků je však pouze jedním účinkem v systému se složitými procesy zahrnujícími více kroků a disciplín. K této složitosti se přidávají počítačové systémy objednávání léků, a výdejní a skenovací systémy pro podávání léků. Některé systémy nemocničních léků mají všechny tyto procesy zavedeny, zatímco jiné mají částečné systémy. Každý z těchto systémů (zadání objednávky, výdej léků a zakázky, monitorování a dokumentaci pacienta), může vyžadovat, aby každá sestra zadat více uživatelská jména a hesla. To dále přispívá ke komplikacím podávání léků a zvyšuje riziko chyby v medikaci.

Další faktory citované sestry, které přispívají k chybám patří stres, vysoký objem práce, nezkušenost s konkrétní klinické události a nedostatečné seznámení se s praxí nastavení.

v roce 1999, Kongres MNA o ošetřovatelské praxi vyvinul nové „šest práv pro ošetřovatelskou medikaci“, která je nyní chráněna autorskými právy a zahrnuta do základních učebnic ošetřovatelství. Je to následující:

  1. právo na úplné a jasně napsáno pořadí
  2. právo mít správný lék, cesta a dávka rozdělí
  3. právo na přístup k informacím
  4. právo na to, aby politiky na léky správy
  5. právo podat léky bezpečně a identifikovat problémy v systému
  6. právo zastavit, myslet a být opatrní při podávání léků

Tato práva lze provádět pouze v bezpečném prostředí, s bezpečné přiřazení pacienta, který přispívá k „Právě Kultura Prostředí.“Právě Kultura Prostředí najde střední cestu mezi chyby způsobené selháním (personální, nedostatek přiměřeného vybavení, slučitelné počítačové programy) a sester schopnost cvičit bezpečně. Jen Kultura staví na tom, že sestry a systémy nejsou dokonalé. Za kultivačních podmínek, jedinci nejsou vinu za upřímný chyby, ale jsou zodpovědní za úmyslné porušení a hrubé nedbalosti. Jen Kultura podporuje atmosféru důvěry a podporuje učení se z chyb, s cílem zlepšit povědomí o bezpečnosti prostřednictvím sdílení informací.

V roce 2007, Massachusetts Palubě Registrace v Ošetřovatelství provedla vlastní studii zahrnující stížnosti zbytečných chyb v medikaci. Zpráva BORN doporučila řadu strategií prevence chyb založených na životním prostředí, které zahrnovaly:

  • se Ujistili, léky, správa pracovních prostorů jsou zdarma z rozptýlení a hluk
  • Design pečovatelské workflow snížit přerušení během správa léky
  • Patří jednotka úroveň ošetřovatelského personálu v systematické hodnocení klinických zásady a postupy
  • Systematicky sledovat účinnost změny prostředí, praxe, jako výsledek ošetřovatelské chyby a „blízké volání“
  • Spolupráce s jednotkou-úroveň zaměstnanců ve vytvoření nerepresivního prostředí

MNA podporuje a povzbuzuje všechny nejlepší praxe iniciativ přijatý Massachusetts Koalice pro prevenci lékařských chyb. Měly by být odstraněny překážky bránící provádění těchto osvědčených postupů. Koalice byla v popředí národních diskusí o tom, jak předcházet lékařským chybám, s důrazem na osvědčené postupy, komunikaci a spolupráci.

sestry MNA příliš často zjistí, že jejich rozšířené úkoly péče o pacienty jsou nebezpečné. Méně sester je přiděleno více pacientům s vyšší ostrostí a složitějšími léčebnými režimy.

mna tvrdí, že:

  • „dárce“ léků je jen jedna část léků dodání systému
  • je To neefektivní zaměřit se pouze na chyby a měly by zahrnovat celý léky dodávka systému
  • systémový přístup orientovaný na léky chyba je zásadní,
  • non-represivní prostředí je zásadní pro hlášení chyb
  • Aktivně pohybující se z mysli viny/trest „chyba/korekce filozofie“ je rozhodující

MNA i nadále hlas podpory pro každou sestru je úsilí poskytovat nejvyšší kvalitu péče.

Stáhnout a sdílet leták podrobně MNA/Nsj Polohy Prohlášení o Zdravotní Prevence Chyb

Cook, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Kongresu o Ošetřovatelské Praxi, „Šest Práv zdravotních Sester podávání léků, Massachusetts zdravotní Sestry. června 1999

Griffith, K. Scott, “ Prevence Chyb v Jen Kultury návrh systému nebo Lidského Chování, Společné Komise Pohledy na Bezpečnost Pacienta Objem 10 Vydání 6, červen 2010

IOM Zpráva 31. srpna 2011

Massachusetts Představenstva Registrace v Ošetřovatelství, Divize Zdravotnických pracovníků udělení Licence, Hmotnost Ministerstva Zdravotnictví, „Studie k Identifikaci Svědčí-Based strategie pro Prevenci Ošetřovatelské Chyby 2007

MHA Nejlepší Praxe Doporučení, jak Snížit Chyby v Medikaci, Massachusettská Koalice pro Prevenci Lékařských Chyb: Shrnutí Mass Hospital Association 1999

Olson, Barbara L. „co má kultura společného s bezpečností pacientů? Rozhovor s Davidem Marxem “ www.medscape 1/11/10

Prevenci Chyb v Medikaci: Kvalitní Propast Série, Institute of Medicine , červenec 20, 2006

chybovat je Lidské: Budování Bezpečnějšího zdravotnického systému. Ústav medicíny, 2000

The Six Rights of Medication Administration Nurse Ed, March 17, 2011

USA Today July 21, 2006

Posted on

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.