Reverzibilita bronchodilatátoru u CHOPN: zákeřný, ale neškodný malý bratr hyperreaktivity dýchacích cest?

hyperreaktivita Dýchacích cest (AHR) v chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je dobře popsáno v epidemiologické souvislosti s poměrně konzistentní výsledky. Je známo, že AHR je negativní prognostický marker, spojené s zrychlil pokles usilovně vydechnutého objemu za jednu sekundu (FEV1) 1-3 a pravděpodobně také spojena s nárůstem úmrtnosti 4. Přítomnost AHR u jednotlivých subjektů je téměř konstantní. Ve studii plicního zdraví (LHS), kde byla měřena citlivost na metacholin ve dvou časových bodech 5 let od sebe, <17% účastníků změnilo citlivost o ≥2 koncentrace 5. Odvykání kouření má příznivý účinek na AHR 5 a zdá se, že kuřáci s vysokou hladinou AHR získávají z odvykání kouření více, pokud jde o FEV1 6.

i když je známo mnoho „how“ pro AHR u CHOPN, „whys“ stále nebyly zodpovězeny. Není známo, zda AHR skutečně označuje náchylnost ke kouření v souladu s nizozemskou hypotézou, nebo zda se jedná o pouhý odraz progrese CHOPN. AHR je na rozdíl od astmatu rezistentní na současnou léčbu a o základní biologii dýchacích cest spojené s AHR u CHOPN je známo jen velmi málo.

bronchodilatační reverzibilita (BDR) u CHOPN byla také rozsáhle studována, ale se složitějšími a matoucími výsledky než u AHR. Jedním z klíčových problémů při vyšetření BDR je to, že u jednotlivého pacienta to není konstantní rys. Velké v-individuální variabilita BDR bylo prokázáno, že v středně závažné až závažné CHOPN, kde ∼50% pacientů změnila status responder mezi studijní návštěvy 7, a to je také pozorováno u subjektů s mírnou CHOPN, jak je vidět ve studii Anthonisen et al. 8 v aktuálním čísle Evropského respiračního časopisu.

existuje velký zájem o možnou souvislost mezi BDR a prognózou u CHOPN, ale i přes poměrně málo studií nebyl jasný obraz objasněn. Některé studie zjistily, že reverzibilita je markerem nepříznivé prognózy, pokud jde o pokles FEV1 1, 9, zatímco jiní našli opak 2, 10. Pokud jde o mortalitu, jedna studie prokázala příznivý účinek BDR 11, zatímco jiné nezjistily žádný účinek BDR na mortalitu 10, 12. BDR lze vyjádřit různými výrazy: například jako absolutní hodnota; vzhledem k výchozí hodnotě FEV1; vzhledem k předpokládané FEV1; nebo ještě sofistikovanějšími způsoby. 3-4násobný nárůst statistických modelů v důsledku toho často přinesl více zmatku než jasnosti.

sada dat z LHS je jedinečný ve vztahu k velikosti vzorku, stejně jako délka follow-up, a to je nepravděpodobné, že v dohledné budoucnosti, že obraz BDR v mírné CHOPN se bude rozvíjet mnohem dál, než ten předložený Anthonisen et al. 8 v tomto čísle časopisu. Anthonisen et al. 8 následoval 4,194 pacientů s mírným CHOPN za 11 let, s reverzibility testování každý rok po prvních 5 let, a znovu 6 let později. Kromě toho byla na začátku měřena AHR s metacholinem a byl zaznamenán stav kouření během 11 let sledování. Bylo tedy možné zkoumat vliv BDR na prognózu z hlediska poklesu FEV1, zkoumat změnu s časem v BDR a zkoumat souvislost mezi změnami BDR, změnami kouření a základní AHR.

hlavní závěry ze studie se zdají být jednoduché. Anthonisen et al. 8 zjistil, že základní bronchodilatační odpověď se netýká následný pokles funkce plic, hodnotí údaje o postbronchodilator FEV1 od 1 do 11 let. Toto pozorování je v souladu s údaji z Inhalačních Steroidů v Obstrukční Onemocnění Plic v Evropě (ISOLDE) studie 7, ale ne s daty z Přerušované Pozitivní Tlak Dýchání (IPPB) trial 10. Ve srovnání s posledně zmíněné studii, LHS měl více pacientů, podstatně delší follow-up a další příslušné studie týkající se zkoumání účinku bronchodilatační odpovědi na prognózu. Pozoruhodným zjištěním ve studii LHS bylo výrazné zvýšení reverzibility bronchodilatátorů během 1. roku sledování. Nárůst byl pozorován ve všech kouření vrstev, ale byl mnohem větší ve skupině trvalého srabi, než v přerušovaném sraby a kontinuální kuřáků. Průřezová souvislost mezi kouřením a bronchodilatační odpovědí byla dříve hlášena 10 a lze spekulovat, že odvykání kouření snížením zánětu dýchacích cest zprostředkovává „potenciál bronchodilatace“. Skutečná reverzibilita nebyla velká, průměrná reverzibilita byla 111 mL, což odpovídá 4,3% výchozí hodnoty FEV1. Tak, to je možné, že zjištění z LHS se nevztahují na pacienty s pokročilejší nebo reverzibilní onemocnění, jako jsou ty, zapsané v některé z velkých léky studiích, kde je průměrná relativní reverzibilita byla v pořadí 20% 13.

důkladnější zkoumání údajů o reverzibilitě z LHS ukazuje, že zůstává větší zmatek. Pokud se předpokládá, že AHR a BDR odrážejí stejnou základní abnormalitu dýchacích cest,je obtížné dát kousky dohromady. BDR a AHR byly pozitivně korelovány, jak by se dalo očekávat. Odvykání kouření však snížilo hladinu AHR 5, zatímco zvýšilo hladinu BDR ve stejné populaci. BDR klesal s věkem, zatímco opak byl v případě AHR 5. Progrese onemocnění zvýšila jak AHR, tak BDR, posuzováno z údajů u pokračujících kuřáků. Konečně základní hladina AHR byla silným prediktorem následného poklesu FEV1. Jak již bylo zmíněno, to nebyl případ BDR.

můžeme tedy z výše uvedených závěrů o reverzibilitě bronchodilatátoru u chronické obstrukční plicní nemoci mít nějaký smysl? V některých otázkách se objevuje jasnější obraz. Zdá se, že nyní můžeme zrušit reverzibilitu bronchodilatátoru jako prognostický faktor při chronické obstrukční plicní nemoci. Pokud je postbronchodilatační nucený výdechový objem za jednu sekundu kontrolován, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že úroveň reverzibility sama o sobě je spojena s následným poklesem funkce plic nebo s mortalitou. Ve skutečnosti, nyní máme přesvědčivé důkazy, že míra reverzibility není důležité pro prognózu chronické obstrukční plicní nemoci, a toto tvrzení se zdá být pravda, bez ohledu na úroveň závažnosti onemocnění. Na různé „chování“ hyperreaktivita dýchacích cest a bronchodilatační reverzibilita při chronické obstrukční plicní nemoci, může být k závěru, že mají něco společného, ale možná více, která je odděluje. Mohou to být velmi dobře bratři; nicméně, jak hyperreaktivita dýchacích cest roste a ukazuje svůj špatný charakter, reverzibilita bronchodilatátoru si s námi stále hraje a pravděpodobně bychom ho neměli brát příliš vážně.

Posted on

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.