holdning til medicineringsfejl

udviklet og revideret af MNA Congress on Nursing Practice
December 2011

Hent og del en flyer, der beskriver MNA/NNUs Positionserklæring om forebyggelse af medicinsk fejl

medicineringsfejl sker. Og i dagens komplekse patientplejemiljøer kan medicineringsfejl forekomme i praksis for selv de mest flittige sygeplejersker.Institut for medicin anslår 7.000 dødsfald og 1.3 Millioner skader opstår hvert år på grund af medicineringsfejl på amerikanske hospitaler (31.August 2011). USA Today rapporterede, at medicineringsfejl er blandt de mest almindelige medicinske fejl, der skader mindst 1, 5 millioner mennesker hvert år (21.juli 2006). Og ifølge agenturet for sundhedspleje kvalitet, medicinske fejl er den førende årsag til død og skade i Amerika.

kun de mest alvorlige fejl kommer til vores opmærksomhed gennem medierne. Registrerede sygeplejersker ved, at der er mange flere fejl, end der faktisk rapporteres. Sygeplejersker har altid accepteret ansvaret for deres medicinpraksis, og sygeplejersker, der administrerer medicin, udøver de seks rettigheder til medicinadministration: den rigtige patient, den rigtige medicin, den rigtige dosis, den rigtige rute, det rigtige tidspunkt og den rigtige dokumentation.

imidlertid er handlingen med administration af medicin kun en handling i et system med komplekse processer, der involverer flere trin og discipliner. Tilføjelse til denne kompleksitet er edb medicin bestilling systemer, og dispensering og scanning systemer til medicin administration. Nogle hospital medicin systemer har alle disse processer på plads, mens andre har delvise systemer. Hvert enkelt af disse systemer (ordreindtastning, udlevering og indkøb af medicin, overvågning og patientdokumentation) kan kræve, at hver sygeplejerske indtaster flere brugernavne og adgangskoder. Dette bidrager yderligere til komplikationen ved administration af medicin og øger risikoen for en medicinfejl.

andre faktorer Citeret af sygeplejersker, der bidrager til fejl, inkluderer stress, en stor mængde arbejde, uerfarenhed med bestemte kliniske begivenheder og manglende kendskab til praksisindstillingen.

i 1999 udviklede MNA ‘ s Congress on Nursing Practice en ny “seks rettigheder til Sygepleje Medicin Administration”, som nu er ophavsretligt beskyttet og inkluderet i grundlæggende sygeplejebøger. Det er som følger:

  1. retten til en komplet og klart skriftlig ordre
  2. retten til at få den korrekte lægemiddelvej og dosis udleveret
  3. retten til at få adgang til information
  4. retten til at have politikker for medicinadministration
  5. retten til at administrere medicin sikkert og identificere problemer i systemet
  6. retten til at stoppe, tænke og være årvågen, når du administrerer medicin

disse rettigheder kan kun praktiseres i et sikkert miljø med en sikker patientopgave, der bidrager til et “retfærdigt kulturmiljø.”Et retfærdigt kulturmiljø finder en mellemvej mellem fejl forårsaget af systemfejl (bemanding, mangel på tilstrækkeligt udstyr, inkompatible edb-programmer) og sygeplejerskernes evne til at øve sikkert. Bare kultur bygger på det faktum, at sygeplejersker og systemer ikke er perfekte. Under retfærdige kulturforhold, enkeltpersoner får ikke skylden for ærlige fejl, men holdes ansvarlige for forsætlige overtrædelser og grov uagtsomhed. Just Culture understøtter en atmosfære af tillid og understøtter læring af fejl for at forbedre sikkerhedsbevidstheden gennem deling af information.i 2007 gennemførte Massachusetts Board of Registration in Nursing sin egen undersøgelse, der involverede klager over forebyggelige medicineringsfejl. BORN-rapporten anbefalede en række miljøbaserede fejlforebyggelsesstrategier, der omfattede:

  • Insurance medicin administration arbejdsområder er fri for distraktion og støj
  • design sygepleje arbejdsgang for at reducere afbrydelser under medicin administration
  • Inkluder plejepersonale på enhedsniveau i den systematiske evaluering af kliniske politikker og procedurer
  • Overvåg systematisk effektiviteten af ændringer, der er foretaget i praksismiljøet som følge af sygeplejefejl og “Luk opkald”
  • Samarbejd med personale på enhedsniveau i oprettelsen af et ikke-straffende miljø

MNA støtter og opmuntrer alle best practice-initiativer omfavnet af Massachusetts Coalition for forebyggelse af medicinske fejl. Hindringer for gennemførelsen af denne bedste praksis bør fjernes. Koalitionen har været i spidsen for nationale diskussioner om, hvordan man forhindrer medicinske fejl, understreger bedste praksis, kommunikation og samarbejde.

MNA-sygeplejersker finder for ofte, at deres udvidede patientplejeopgaver er usikre. Færre sygeplejersker tildeles flere patienter med højere skarphed og mere komplekse medicinregimer.

MNA hævder, at:

  • “giveren” af en medicin er kun en del af medicinafgivelsessystemet
  • det er ineffektivt kun at fokusere på fejl og bør omfatte hele medicinafgivelsessystemet
  • en systemorienteret tilgang til medicinfejl er vigtig
  • et ikke-straffende miljø er afgørende for fejlrapportering
  • proaktivt at flytte fra et tankesæt med skyld/straf til en “fejl/korrektionsfilosofi” er afgørende

mna er fortsat stemmen til støtte for hver sygeplejerskes indsats for at yde pleje af højeste kvalitet.

Hent og del en flyer, der beskriver MNA/NNUs Stillingserklæring om forebyggelse af medicinsk fejl

Cook, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Congress on Nursing Practice, “seks rettigheder for sygeplejersker, der administrerer medicin, Massachusetts Nurses June 1999

Griffith, K. Scott, “Fejlforebyggelse i et retfærdigt Kultursystemdesign eller menneskelig adfærd, Joint Commission Perspectives on Patient Safety Volume 10 Issue 6, juni 2010

iom-rapport August 31, 2011

Massachusetts Board of Registration in Nursing, Division of Health Care Professionals License, Mass Department of Public Health,” En undersøgelse for at identificere evidensbaserede strategier til forebyggelse af Sygeplejefejl 2007

Mha anbefalinger om bedste praksis for at reducere medicineringsfejl, Massachusetts Coalition for forebyggelse af medicinske fejl og: Massehospitalforeningen 1999

Olson, Barbara L. ” Hvad har Kultur at gøre med patientsikkerhed? En samtale med David Markus”.Medscape 1/11/10

forebyggelse af medicinfejl: Kvalitet Chasm Series, Institute of Medicine , 20.juli 2006

at fejle er menneske: opbygning af et sikrere sundhedssystem. Institut for medicin, 2000

de seks rettigheder til medicinadministration Sygeplejerske Ed, 17. marts 2011

USA Today 21. juli 2006

Posted on

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.