Bronchodilatator-Reversibilität bei COPD: Der schelmische, aber harmlose kleine Bruder der Atemwegshyperreaktion?

Die Atemwegshyperreaktion (AHR) bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ist in einem epidemiologischen Kontext mit ziemlich konsistenten Ergebnissen gut beschrieben. Es ist bekannt, dass AHR ein negativer prognostischer Marker ist, der mit einem beschleunigten Rückgang des erzwungenen Exspirationsvolumens in einer Sekunde (FEV1) 1-3 und wahrscheinlich auch mit einem Anstieg der Mortalität verbunden ist 4. Das Vorhandensein von AHR in einzelnen Fächern ist nahezu konstant. In der Lung Health Study (LHS), in der die Reaktionsfähigkeit auf Methacholin zu zwei Zeitpunkten im Abstand von 5 Jahren gemessen wurde, <17% der Teilnehmer veränderten die Reaktionsfähigkeit um ≥2 Konzentrationen 5. Es wird berichtet, dass die Raucherentwöhnung eine positive Wirkung auf die AHR hat 5, und Raucher mit hohen AHR-Spiegeln scheinen in Bezug auf die FEV mehr von der Raucherentwöhnung zu GEWINNEN1 6.

Auch wenn viele der „Hows“ für AHR bei COPD bekannt sind, wurden die „Whys“ immer noch nicht beantwortet. Es ist nicht bekannt, ob AHR im Einklang mit der niederländischen Hypothese wirklich eine Rauchanfälligkeit anzeigt oder ob es sich lediglich um ein Spiegelbild des Fortschreitens der COPD handelt. AHR ist, anders als im Fall von Asthma, resistent gegen aktuelle Behandlungen, und extrem wenig ist bekannt über die zugrunde liegende Atemwegsbiologie im Zusammenhang mit AHR bei COPD.Die Bronchodilatator-Reversibilität (BDR) bei COPD wurde ebenfalls ausführlich untersucht, jedoch mit komplexeren und verwirrenderen Ergebnissen als bei AHR. Eines der Hauptprobleme bei der Untersuchung von BDR ist, dass es sich nicht um ein konstantes Merkmal des einzelnen Patienten handelt. Die große Variabilität der BDR innerhalb der Probanden wurde bei mittelschwerer bis schwerer COPD gezeigt, wobei ∼50% der Patienten den Responder-Status zwischen den Studienbesuchen änderten 7, und es wird auch bei Probanden mit leichter COPD festgestellt, wie in der Studie von Anthonisen et al. 8 in der aktuellen Ausgabe des European Respiratory Journal.

Es gab viel Interesse an der möglichen Assoziation zwischen BDR und Prognose bei COPD, aber trotz einiger Studien wurde kein klares Bild aufgeklärt. Einige Studien haben festgestellt, dass die Reversibilität ein Marker für eine ungünstige Prognose in Bezug auf den FEV1-Rückgang ist 1, 9, während andere das Gegenteil gefunden haben 2, 10. In Bezug auf die Mortalität hat eine Studie eine günstige Wirkung von BDR 11 gezeigt, während andere keine Wirkung von BDR auf die Mortalität gefunden haben 10, 12. BDR kann auf verschiedene Arten ausgedrückt werden: zum Beispiel als absoluter Wert; relativ zum Ausgangswert FEV1; relativ zum vorhergesagten FEV1; oder auf noch ausgefeiltere Weise. Die dadurch bedingte 3-4-fache Zunahme statistischer Modelle hat oft mehr Verwirrung als Klarheit gebracht.

Der Datensatz des LHS ist einzigartig in Bezug auf die Stichprobengröße sowie die Dauer des Follow-ups, und es ist unwahrscheinlich, dass das Bild der BDR bei leichter COPD in absehbarer Zukunft viel weiter entwickelt wird als das von Anthonisen et al. 8 in dieser Ausgabe der Zeitschrift. Anthonisen et al. 8 folgte 4.194 Probanden mit leichter COPD für 11 Jahre, mit Reversibilitätstests jedes Jahr für die ersten 5 Jahre und wieder 6 Jahre später. Darüber hinaus wurde die AHR mit Methacholin zu Studienbeginn gemessen, und der Raucherstatus während der gesamten 11-Nachbeobachtungszeit wurde aufgezeichnet. So war es möglich, die Wirkung von BDR auf die Prognose in Bezug auf die FEV1-Abnahme zu untersuchen, die zeitliche Änderung der BDR zu untersuchen und den Zusammenhang zwischen Änderungen der BDR, Änderungen der Rauchgewohnheiten und der AHR zu untersuchen.

Die wichtigsten Schlussfolgerungen aus der Studie scheinen einfach zu sein. Anthonisen et al. 8 stellte fest, dass das Ansprechen auf Bronchodilatatoren zu Studienbeginn nicht mit der nachfolgenden Abnahme der Lungenfunktion zusammenhing, bewertet anhand von Daten zum Postbronchodilatator-FEV1 von 1 bis 11 Jahren. Diese Beobachtung stimmt mit den Daten aus der ISOLDE-Studie (Inhaled Steroids in Obstructive Lung Disease in Europe) 7 überein, nicht jedoch mit den Daten aus der IPPB-Studie (Intermittent Positive Pressure Breathing) 10. Im Vergleich zur letztgenannten Studie hatte die LHS mehr Patienten, eine wesentlich längere Nachbeobachtungszeit und ein geeigneteres Studiendesign in Bezug auf die Untersuchung der Wirkung von Bronchodilatatorantworten auf die Prognose. Ein auffallender Befund in der LHS-Studie war der deutliche Anstieg der Bronchodilatator-Reversibilität während des 1. Jahres der Nachbeobachtung. Der Anstieg wurde in allen Rauchschichten beobachtet, war aber in der Gruppe der anhaltenden Raucher viel größer als bei intermittierenden Rauchern und Dauerrauchern. Ein Querschnittsassoziation zwischen Rauchen und Bronchodilatatorantwort wurde zuvor berichtet 10 und es kann spekuliert werden, dass die Raucherentwöhnung durch Verringerung der Atemwegsentzündung ein „Potenzial für Bronchodilatation“ vermittelt. Die tatsächliche Reversibilität war nicht groß, die mittlere Reversibilität betrug 111 ml, was 4,3% des FEV1 zu Studienbeginn entspricht. Daher ist es möglich, dass die Ergebnisse des LHS nicht für Patienten mit fortgeschrittener oder reversibler Erkrankung gelten, wie sie in einigen der großen Medikamentenstudien eingegeben wurden, in denen die mittlere relative Reversibilität in der Größenordnung von 20% lag 13.

Eine gründlichere Untersuchung der Reversibilitätsdaten von LHS zeigt, dass noch mehr Verwirrung besteht. Wenn angenommen wird, dass AHR und BDR dieselbe zugrunde liegende Atemwegsanomalie widerspiegeln, ist es schwierig, die Teile zusammenzusetzen. BDR und AHR korrelierten erwartungsgemäß positiv. Die Raucherentwöhnung verringerte jedoch das Niveau von AHR 5, während es das Niveau von BDR in derselben Population erhöhte. Die BDR nahm mit zunehmendem Alter ab, während bei AHR 5 das Gegenteil der Fall war. Das Fortschreiten der Krankheit erhöhte sowohl die AHR als auch die BDR, gemessen anhand von Daten bei anhaltenden Rauchern. Schließlich war das Ausgangsniveau der AHR ein starker Prädiktor für den nachfolgenden Rückgang des FEV1. Wie bereits erwähnt, war dies bei BDR nicht der Fall.

Können wir also aus den obigen Schlussfolgerungen zur Bronchodilatator-Reversibilität bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung einen Sinn machen? In einigen Fragen ergibt sich ein klareres Bild. Es scheint, dass wir jetzt die Bronchodilatator-Reversibilität als prognostischen Faktor bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung verwerfen können. Wenn das postbronchodilatatorische forcierte exspiratorische Volumen in einer Sekunde kontrolliert wird, gibt es keine überzeugenden Beweise dafür, dass der Grad der Reversibilität an sich mit dem nachfolgenden Rückgang der Lungenfunktion oder mit der Mortalität verbunden ist. Tatsächlich haben wir jetzt überzeugende Beweise dafür, dass der Grad der Reversibilität für die Prognose bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung nicht wichtig ist, und diese Aussage scheint unabhängig vom Schweregrad der Erkrankung zu stimmen. Auf das unterschiedliche „Verhalten“ der Atemwegshyperreaktion und der bronchodilatatorischen Reversibilität bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung kann geschlossen werden, dass sie etwas gemeinsam haben, aber vielleicht mehr, was sie trennt. Sie können sehr gut Brüder sein; Da jedoch die Überempfindlichkeit der Atemwege zunimmt und ihren schlechten Charakter zeigt, spielt die Bronchodilatator-Reversibilität immer noch mit uns herum und wir sollten ihn wahrscheinlich nicht zu ernst nehmen.

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