Ein Junge mit rezidivierender Lungenentzündung

Diskussion

Dieser Bericht beschreibt ein Kind mit drei Lungenentzündungen. Der Patient erfüllt die Kriterien für eine rezidivierende Pneumonie (RP), die definiert ist als ≥2 Episoden in einem Jahr oder ≥3 Episoden jemals, mit Clearing von Röntgendichten zwischen den Episoden . Rezidivierende Pneumonie tritt bei 7,7-9% aller Kinder mit Lungenentzündung auf .

Die Ätiologie der RP variiert je nach Lokalisation der Pneumonie, die einen einzelnen oder verschiedene Lappen oder Lungenregionen betreffen kann. Die drei Lungenentzündungen dieses Patienten traten in derselben Lungenregion auf.

Rezidivierende Pneumonien, die einen einzelnen Lappen oder ein Segment betreffen, werden durch eine lokalisierte Pathologie wie lokale Kompression, Fehlbildung oder Entzündung verursacht, während Pneumonien, die mehr als einen Lappen betreffen, auf eine allgemeinere Anomalie wie mukoziliäre Clearance-Dysfunktion, Aspiration, Immunschwäche oder Asthma hindeuten. Die rezidivierenden Infiltrate des Patienten traten im rechten mittleren und rechten Unterlappen auf.

Rezidivierende Pneumonie und Atelektase des rechten Mittellappens bilden eine einzigartige Einheit, die als „rechtes Mittellappensyndrom“ bekannt ist. Dieser Lappen ist anfällig für Infektionen und Kollaps, da der Bronchus in einem spitzen Winkel aus dem Bronchus intermedius austritt und relativ lang ist, bevor er sich in Segmente unterteilt . Darüber hinaus gibt es keine kollaterale Belüftung zwischen dem rechten Mittellappen und anderen Lappen . Die häufigste nicht-infektiöse Ursache des rechten Mittellappensyndroms ist Asthma ; Die häufigste infektiöse Ursache ist Tuberkulose.

Wir gingen davon aus, dass der Patient Asthma haben könnte, weil seine abnormalen Röntgenaufnahmen des Brustkorbs ähnlich waren und den rechten mittleren und rechten Unterlappen betrafen. Letzteres kann Asthma maskieren .

Mehrere Studien haben einen Zusammenhang zwischen RP und Asthma gezeigt. Ältere Kinder mit Asthma können wiederkehrende Brustinfiltrate / Pneumonien entwickeln . In einer Studie mit 125 asthmatischen Kindern erlebten 14 von ihnen 70 Episoden einer wiederkehrenden Lungenentzündung . Darüber hinaus wurde bei 80% der Kinder, die auf rezidivierende Pneumonie untersucht wurden, ein nicht diagnostiziertes oder unkontrolliertes Asthma diagnostiziert , das auch die erste Manifestation von Asthma sein kann .

Thorax-Röntgendichten, die während Asthma-Exazerbationen gezeigt werden, können auf Infektionen, Atelektasen oder beides zurückzuführen sein . Die rezidivierenden Röntgendichten des Patienten können Asthma-Exazerbationen darstellen und auf Infektionen oder Atelektasen oder beides zurückzuführen sein. Die schnelle Klärung seiner radiologischen Befunde innerhalb einer Woche, die während der Krankenhausaufenthalte dokumentiert wurden, begünstigte eher die Atelektase als die Lungenentzündung.Die Rate der Auflösung von Infiltraten, die durch Viren oder Bakterien verursacht werden, ist länger als eine Woche; es liegt zwischen 2-3 Wochen für Respiratory Syncytial Virus, 6-8 Wochen für Pneumokokken oder ≤12 Monate für Adenovirus .Asthma-Exazerbationen werden häufig durch akute virale Atemwegsinfektionen ausgelöst, die mit Fieber, vermehrten Schleimsekreten, Verstopfung der Bronchien, Atelektasen oder gelegentlich mit sekundären bakteriellen Infektionen einhergehen können. Bei einigen Patienten kann jedoch eine schleiminduzierte Atelektase ohne Infektion zu wiederkehrenden Brustinfiltraten, Dyspnoe und Fieber führen, ähnlich wie bei unseren Patienten.

Im Krankenhaus wurde bei dem Patienten eine bakterielle Pneumonie aufgrund von Fieber, Atemwegsbeschwerden, dem CXR-Bericht über „Konsolidierung“ und den erhöhten Werten von weißen Blutkörperchen, polymorphkernigen Neutrophilen, Erythrozytensedimentationsrate und C-reaktivem Protein diagnostiziert bakterielle Infektion. Dementsprechend erhielt er aufgrund früherer Bronchitis Antibiotika und Asthmamedikamente, und die Laborindizes verbesserten sich. Kinderärzte tendieren dazu, ein nicht niesendes Kind mit Antibiotika zu behandeln, wenn im Röntgenbericht „fokale Luftraumkonsolidierung“ oder „fokales Infiltrat“ angegeben ist . Es ist unklar, ob Atelektase allein ohne Infektion Laborindizes verursachen könnte, die eine bakterielle Infektion nachahmen, und ob sich diese Indizes ohne Antibiotika verbessern würden.

In der Spezialklinik führten wir die Symptome und den chronischen Husten des Patienten, ausgelöst durch virale Reize, auf eine durch Asthma verursachte bronchiale Hyperreaktivität zurück. Die anfängliche Spirometrie zeigte jedoch keine Reversibilität, obwohl CXR-Infiltrate vorhanden waren, die möglicherweise eine Entzündung darstellten. Eine Studie an jungen Erwachsenen mit leichtem bis mittelschwerem Asthma zeigte, dass nur 36% eine positive Spirometrie hatten, die auf Asthma hindeutete, während 59% eine negative Spirometrie hatten, aber eine positive Röntgenaufnahme, die „erhöhte Markierungen“ zeigte, die eine Entzündung darstellten . Ein negativer Spirometrietest schließt die Diagnose von Asthma bei Kindern nicht aus .

Wenn die Spirometrie normal ist, sollte ein Metacholintest zum Nachweis einer bronchialen Hyperaktivität in Betracht gezogen werden . Metacholin-Tests wurden bei unserem Patienten nicht durchgeführt, da er aufgrund seines jungen Alters nicht zusammenarbeiten konnte. Bei sehr kleinen Kindern, bei denen keine Spirometrie oder Metacholin durchgeführt werden kann, erfordert die Diagnose von Asthma einen erfahrenen Kinderarzt oder einen Spezialisten.Aufgrund unserer Unfähigkeit, die Diagnose von Asthma durch Spirometrie zu bestätigen, versuchten wir eine 4-wöchige Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden und Bronchodilatatoren. Die klinische Besserung und das Wiederauftreten der Symptome nach Beendigung der Therapie bestätigten die Diagnose Asthma .

Während der Aufnahme des Patienten wurden mehrere Diagnosen als die zugrunde liegende Ursache von RP diskutiert.

Clearing der Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Fehlen von Symptomen ohne Behandlung zwischen den Aufnahmen, waren gegen extraluminale Kompression, angeborene strukturelle Anomalien der Atemwege oder Lungenparenchym und Fremdkörperaspiration, die aufgrund des höheren Alters (>3 Jahre) des Patienten nicht berücksichtigt wurde.Immunschwäche kann RP verursachen; Infektionen beginnen jedoch normalerweise in jüngerem Alter und können mehr als einen Lappen oder mehrere Systeme betreffen. Normale Serum-Immunglobuline schlossen einen B-Zell-Mangel aus. Eine ausreichende Granulozytenzahl und eine schnelle Auflösung der CXR-Befunde sprachen gegen eine Neutrophilenfunktionsstörung, die normalerweise mit persistierenden Staphylokokken- oder Aspergillus-Infektionen einhergeht. Mukoviszidose (CF), eine weitere Ursache für RP, wurde aufgrund eines normalen Schweißtests ausgeschlossen. Dennoch normale Ernährung, Fehlen einer gastrointestinalen Malabsorption, normale CXR zwischen den Episoden deuteten nicht auf diese Diagnose hin .

Die Untersuchung auf primäre ziliäre Dysfunktion (PCD) wurde während der 3. Aufnahme diskutiert. Diese funktionelle Unfähigkeit, Sekrete zu klären, präsentiert sich mit eitriger Rhinitis, rezidivierender Mittelohrerkrankung, Situs inversus bei der Hälfte des Patienten und möglicherweise Bronchiektasen , von denen keine bei unserem Patienten vorhanden waren oder in der Brust-CT gezeigt wurden.Einige Studien haben über RP bei Kindern berichtet, die zeigen, dass eine zugrunde liegende Ursache von RP normalerweise identifiziert wird und an verschiedenen geografischen Standorten stark variieren kann .In Spanien waren Asthma (30,4%), angeborene Herzfehler (29,3%) und Aspirationssyndrom (27,1%) die häufigsten Ursachen für RP . In den USA hatten 40% der Patienten mit RP Asthma, 10% Aspiration und 5% Immunschwächesyndrome . In der Türkei waren Asthma (32%), gastroösophagealer Reflux (15%) und bei Kindern unter 2 Jahren Immunschwäche (10%) und Aspirationssyndrome (3%) die häufigsten Ursachen für RP . Im Gegensatz dazu war in Serien aus Kanada und Indien Aspiration die Hauptursache .Die Diagnose von Asthma, auch wenn es häufig zu wiederkehrenden Lungenentzündungen kommen kann, wurde bei unserem Patienten zunächst nicht in Betracht gezogen, da er nicht die klassischen Symptome von episodischem Keuchen, Atopie, nächtlichem oder belastungsinduziertem Husten aufwies. Stattdessen hatte er vor Krankenhauseinweisungen Fieber, Husten und Dyspnoe. Diese Symptome und nicht Keuchen können die erste Präsentation von Asthma sein .

Wir betrachteten diesen Fall als ungewöhnlich, weil: präsentation von Asthma, Nichtreversibilität der Spirometrie trotz rezidivierender CXR-Entzündung, Fehlen von Atopie, Labortests, die auf eine bakterielle Pneumonie hindeuten, während eine schnelle Beseitigung von CXR-Infiltraten auf eine Atelektase hindeutete. Die Reaktion des Patienten auf eine geeignete Anti-Asthma-Behandlung war jedoch ausgezeichnet. Interessanterweise ist er 2 Jahre nach Beginn der Behandlung völlig asymptomatisch, da seine Spirometrie eine Reversibilität der Obstruktion in kleinen Bronchien zeigt.

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