Ergebnisse der subglandulären versus subpectoralen Augmentation im Laufe der Zeit: Beobachtungen eines Chirurgen

Zusammenfassung

Hintergrund: Befürworter subglandulärer bzw. subpectoraler Augmentationen sind der Ansicht, dass die Vorteile ihrer Methode alle Nachteile überwiegen.

Ziel: Über ein Jahrzehnt wurde eine vergleichende Analyse der Ergebnisse der subglandulären und subpektoralen Augmentation durchgeführt, um die Langzeitergebnisse zu vergleichen.

Methoden: Die Daten wurden von 100 Patienten gesammelt, die sich einer subglandulären Augmentation unterzogen, und von 100 Patienten, die sich zwischen 1993 und 2002 einer subpektoralen Augmentation unterzogen. Ein zunächst zufriedenstellendes Ergebnis durch Evaluation oder Patientendeklaration war Voraussetzung für die Aufnahme. Patienten mit einer frühen Implantatverschiebung wurden ausgeschlossen. Die Patienten wurden sowohl in entspannter Position als auch mit kontrahierten Brustmuskeln untersucht. Alle Patienten wurden auf Fehlstellung, Verzerrung, Asymmetrie, Konturdeformität und Narbenbildung untersucht.

Ergebnisse: Subglanduläre Augmentationen zeigten je nach Implantattyp und Brustgewebevolumen unterschiedliche Grade an Kapselkontraktur, Implantattastbarkeit und sichtbarer Welligkeit. Subpektorale Augmentationen waren mit unterschiedlich starken muskelkontraktionsinduzierten Deformitäten verbunden, einschließlich Fehlstellung, Verzerrung, Asymmetrie und Konturdeformität. Diese Probleme standen in direktem Zusammenhang mit der Muskelkraft und umgekehrt mit der Menge des vorhandenen Brustgewebes. Subpektorale Augmentationen waren auch mit einer hohen Inzidenz einer anfänglich hohen Implantatinsertion und einer 94% igen Aufwärtsmigrationsrate bei 7-Jahres-Follow-up nach anfänglich angemessener Platzierung verbunden. Es wurde beobachtet, dass das Kräuseln über dem oberen Pol der Brüste, aber nicht über dem unteren Teil, bei subpektoralen Augmentationen geringer war als bei subglandulären Augmentationen.

Schlussfolgerungen: Die subpektorale Augmentation bot eine bessere Verschleierung der Wellenbildung des oberen Pols als die subglanduläre Augmentation, jedoch zum Preis höherer Raten von muskelkontraktionsinduzierten Deformitäten und Implantatverschiebungen. Kapselkontrakturen können nach der Augmentation in beiden Ebenen auftreten, aber da die Prozesse der Kapselbildung jeweils qualitativ unterschiedlich sind, wäre ein direkter Vergleich der Kontrakturraten irreführend.

Befürworter der subglandulären und subpektoralen Brustvergrößerung sehen jeweils Vorteile für ihre Methode, die die andere Seite irgendwie nicht zu schätzen weiß. Es ist selbstverständlich, dass beide Techniken, richtig ausgeführt, unter normalen Bedingungen über begrenzte Zeiträume vergleichbare Ergebnisse liefern. Implantatverschiebung nach subpektoraler Augmentation war ein Problem, aber seine genaue Prävalenz ist unbekannt. Ich beschloss, eine vergleichende Analyse der subglandulären und subpektoralen Augmentationen im Laufe der Zeit durchzuführen. Diese Studie war nicht als statistische Analyse gedacht, da mir für eine solche Studie zu viele Variablen und nur begrenzte Patientendaten zur Verfügung standen. Ich suchte nach der natürlichen Entwicklung der Ergebnisse unter normalen Bedingungen über einen längeren Zeitraum.

Methode

Meine Praxisdateien lieferten eine ausreichende Versorgung mit Patienten mit subglandulärer Augmentation. In Bezug auf subpektorale Fälle hatte ich ein Problem, geeignete Kandidaten zu finden, da zu viele anfängliche hochwertige Implantate aufwiesen, die entweder auf technische Variationen oder auf ein unzureichend durchgeführtes Verfahren zurückzuführen waren. Da es auch erhebliche Unterschiede in der normalen Brustmuskelanatomie und im Ausmaß der Muskelfreisetzung gibt, entschied ich mich, Patienten aus meiner Praxis einzubeziehen, die sich subpektoralen Augmentationen durch viele verschiedene Chirurgen unterzogen hatten, solange sie ein anfänglich zufriedenstellendes Ergebnis mit entspannten Brustmuskeln hatten. Obwohl einige dieser Patienten wegen Brustproblemen zu mir kamen, waren viele der Konsultationen nicht mit der Brust verbunden. Ich hatte das Gefühl, dass die Einbeziehung dieser Patienten dazu beitrug, technische Variationseffekte zu verringern und ein besseres Anzeichen für das subpektorale Implantatverhalten zu liefern. Auf diese Weise sammelte ich eine Reihe von Patienten, deren Operationen von 19 identifizierten und 3 nicht identifizierten plastischen Chirurgen aus dem ganzen Land durchgeführt wurden.

Die Daten wurden von 100 Patienten gesammelt, die sich einer subglandulären Augmentation unterzogen, und von 100 Patienten, die sich zwischen 1993 und 2002 einer subpektoralen Augmentation unterzogen. Ein zunächst zufriedenstellendes Ergebnis durch Auswertung oder Patientendeklaration war Voraussetzung für die Aufnahme in die Studie. Obwohl ich erkannte, dass die Abhängigkeit vom Patientengedächtnis eine Einschränkung dieser Studie darstellt, hielt ich es in diesem Fall angesichts der verfügbaren Ressourcen und der von den Patienten geäußerten Gewissheit über das ursprüngliche Ergebnis für angemessen. Alle Patienten mit einer Brustvergrößerung in der Anamnese wurden hinsichtlich der Implantatposition, des Chirurgen und der Zufriedenheit mit dem ursprünglichen Ergebnis in der entspannten Position befragt. Patienten mit einer offensichtlichen frühen Implantatverschiebung oder einer frühen Unzufriedenheit mit dem Ergebnis in der entspannten Position wurden ausgeschlossen. Die in die Studie einbezogenen Patienten wurden sowohl in entspannter Position als auch mit kontrahierten Brustmuskeln untersucht, um reale Lebensbedingungen nachzuahmen und die Implantatposition zu überprüfen. Alle Patienten wurden auf Fehlstellung, Verzerrung, Asymmetrie, Konturdeformität und Narbenbildung untersucht.1,2 Patienten wurden auch zu ihrer Wahrnehmung von Veränderungen im Laufe der Zeit befragt. Das kürzeste postoperative Follow-up bei den in die Studie eingeschlossenen Patienten betrug 7 Jahre, das längste 15 Jahre.

Ergebnisse

Zu den Einschränkungen der subglandulären Augmentation gehörten Kapselkontraktur, Tastbarkeit des Implantats und Sichtbarkeit der Wellen; Diese Faktoren variierten mit Implantattypen und Brustgewebevolumen. Die Kapselkontraktur führte zu Fehlern wie Fehlstellung, Verzerrung, Asymmetrie, Konturdeformität und Narbenbildung. Rippling erzeugte asymmetrische Konturdeformitäten in Umfangsrichtung, die am stärksten waren, wenn sich die Patienten nach vorne beugten (Abbildung 1). Ansonsten wurden keine zeitlich bedingten Implantatveränderungen festgestellt. Natürlich entwickeln sich die Brustkonturen mit fortschreitendem Alterungsprozess, aber ich habe mich nur auf intakte implantatbedingte Brustveränderungen konzentriert.

Abbildung 1

Subglanduläre Augmentation mit texturierten, mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten, bei der die Kräuselung des oberen Pols durch Vorwärtsbiegen maximiert wird.

Abbildung 1

Subglanduläre Augmentation mit texturierten, mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten, bei der die Kräuselung des oberen Pols durch Vorwärtsbiegen maximiert wird.

Subpektorale Augmentationen waren mit unterschiedlich starken muskelkontraktionsbedingten Deformitäten verbunden, einschließlich Fehlstellung, Verzerrung, Asymmetrie und Konturdeformität (Abbildung 2). Diese Deformitäten standen in direktem Zusammenhang mit der Muskelkraft und -entwicklung und umgekehrt mit der Menge des vorhandenen Brustgewebes (dh je stärker der Muskel, desto größer die Deformität und je mehr Brustgewebe vorhanden ist, desto weniger schwerwiegend ist die scheinbare Deformität). Das Kräuseln über dem oberen Pol der Brust war weniger sichtbar als bei subglandulären Augmentationen, aber im unteren Teil der Brust war das Kräuseln im Wesentlichen dasselbe.

Abbildung 2

A, Subpectorale Augmentation mit entspannten Muskeln. B, Derselbe Patient mit kontrahierten Brustmuskeln. Beachten Sie die breite Spaltung, Hügelfehlstellung, Verzerrung, Asymmetrie und Konturdeformität. C, D, Typisches Aussehen schlecht platzierter, hochwertiger Implantate kurz nach subpektoraler Augmentation.

Abbildung 2

A, Subpectorale Augmentation mit entspannten Muskeln. B, Derselbe Patient mit kontrahierten Brustmuskeln. Beachten Sie die breite Spaltung, Hügelfehlstellung, Verzerrung, Asymmetrie und Konturdeformität. C, D, Typisches Aussehen schlecht platzierter, hochwertiger Implantate kurz nach subpektoraler Augmentation.

Eine Kapselkontraktur trat ebenfalls auf, unterschied sich jedoch von den Fällen der subglandulären Augmentation darin, dass nach 7-jähriger Nachbeobachtung bei 94% der Patienten, die sich einer subpektoralen Augmentation unterzogen, eine Verschiebung des Implantats nach oben festgestellt wurde (Abbildung 3).

Abbildung 3

Frühe rechtsseitige Implantatmigration nach oben im siebten postoperativen Jahr. Ich fing an, dieser 28-jährigen Patientin in ihrem vierten postoperativen Jahr zu folgen, als sie ein ausgezeichnetes Ergebnis hatte. Das Bewusstsein für das Migrationspotenzial half ihr, das Problem frühzeitig zu erkennen.

Abbildung 3

Frühe rechtsseitige Implantatmigration nach oben im siebten postoperativen Jahr. Ich fing an, dieser 28-jährigen Patientin in ihrem vierten postoperativen Jahr zu folgen, als sie ein ausgezeichnetes Ergebnis hatte. Das Bewusstsein für das Migrationspotenzial half ihr, das Problem frühzeitig zu erkennen.

Diskussion

Subglanduläre Augmentationen werden durch die Art der verwendeten Implantate und die Menge der Gewebedeckung beeinflusst. Kräuselungen wurden bei texturierten, mit Kochsalzlösung gefüllten Implantaten häufiger beobachtet als bei gelgefüllten Implantaten. Je größer jedoch die Brustgewebedecke ist, desto besser ist die Verschleierung des Implantatfehlers. Umgekehrt werden mit abnehmender Brustgewebedecke die Implantateigenschaften wichtiger.

Die subpektorale Augmentation bietet eine bessere Verschleierung der überlegenen Polripplung, wie es angesichts des erhöhten Gewebes zwischen Implantat und Haut zu erwarten wäre. Diese Verbesserung hat jedoch ihren Preis. Im Gegensatz zu nicht operierten Brüsten und subglandulären Augmentationen werden muskelkontraktionsinduzierte Deformitäten sichtbar, wenn sich der Pectoralis major bei Patienten mit subpektoraler Augmentation zusammenzieht (Abbildung 4). Diese erzeugen unterschiedliche Grade von Fehlstellungen mit erweiterter Spaltung und Verschiebung des Implantats nach oben oder superiolateral (dh Hügel), Verzerrung der normalen Hügelform und Asymmetrie. Die Implantate arbeiten häufig ungleich, so dass sich Konturdeformitäten und begleitende Muskelspannungslinien über den oberen Polen entwickeln (Bild 2, B). Diese muskelkontraktionsbedingten Deformitäten waren am schwersten bei Patienten, die regelmäßig trainierten und folglich starke, dicke Muskeln und vermindertes Brustgewebe entwickelten. Überraschenderweise behaupteten die Patienten, sie seien präoperativ nicht über diese Möglichkeit informiert worden, und nahmen an, dass dies eine unvermeidliche Folge der Brustvergrößerung sei. Die Akzeptanz von muskelkontrakturbedingten Deformitäten bei den Patienten reichte von mangelnder Besorgnis bis zu extremer Belastung. Je größer die Besorgnis der Patientin war, desto wahrscheinlicher war es, dass sie den Wunsch äußerte, präoperativ über die Möglichkeit informiert worden zu sein.

Abbildung 4

A, Ein 31-jähriger Bodybuilder ohne Implantate, entspannt. B, Bodybuilder ohne Implantate, mit kontrahierten Brustmuskeln. Beachten Sie die Vertiefung der medialen Falte. C, Der gleiche Bodybuilder mit subglandulären Implantaten, 6 Monate postoperativ. D, Bodybuilder mit subglandulären Implantaten, mit kontrahierten Brustmuskeln. Beachten Sie, dass sich die Brüste wie vor der Augmentation verhalten.

Abbildung 4

A, Ein 31-jähriger Bodybuilder ohne Implantate, entspannt. B, Bodybuilder ohne Implantate, mit kontrahierten Brustmuskeln. Beachten Sie die Vertiefung der medialen Falte. C, Der gleiche Bodybuilder mit subglandulären Implantaten, 6 Monate postoperativ. D, Bodybuilder mit subglandulären Implantaten, mit kontrahierten Brustmuskeln. Beachten Sie, dass sich die Brüste wie vor der Augmentation verhalten.

Ein Kompromiss zugunsten einer erhöhten Gewebedecke bei subpektoralen Augmentationen ist eine hohe Inzidenz von Implantatverschiebungen (94% in dieser Serie). In den frühen Stadien dieses Problems dachten die Patienten, dass entweder ihre Brüste herabhängten und einen Eindruck von Ptosis (Pseudoptose) erzeugten oder dass ihre Implantate undicht waren und schrumpften. Selbst bei fortgeschrittener Implantatverlagerung dachten die meisten Patienten, sie bräuchten eine Bruststraffung. (Abbildung 5) Schwere, deformierende Implantatverschiebungen traten mit oder ohne Kapselkontraktur auf (Abbildungen 6 und 7). Die hohe Inzidenz von Implantatverschiebungen überraschte mich zunächst. Bei sorgfältiger intraoperativer Untersuchung beider Augmentationsgewebeebenen kam ich zu dem Schluss, dass dieses Problem dem subpektoralen Verfahren innewohnt. Ich rate allen meinen Augmentationspatienten präoperativ von der hohen Wahrscheinlichkeit, dass eine Operation zur Korrektur der Implantatverschiebung innerhalb von 7 Jahren nach der subpektoralen Augmentation erforderlich sein wird.

Abbildung 5

A, Eine 53-jährige Patientin mit hochwertigen subpektoralen Implantaten, wollte in ihrem 10. postoperativen Jahr eine Implantatentfernung und eine Bruststraffung. Sie war mit ihrem Ergebnis bis zu dem Punkt zufrieden, an dem sie spürte, dass der Alterungsprozess Veränderungen verursacht hatte. B, Ansicht 3 Monate nach Implantatentfernung ohne Implantatersatz oder Mastoplexie.

Abbildung 5

A, Eine 53-jährige Patientin mit hochwertigen subpektoralen Implantaten, wollte in ihrem 10. postoperativen Jahr eine Implantatentfernung und eine Bruststraffung. Sie war mit ihrem Ergebnis bis zu dem Punkt zufrieden, an dem sie spürte, dass der Alterungsprozess Veränderungen verursacht hatte. B, Ansicht 3 Monate nach Implantatentfernung ohne Implantatersatz oder Mastoplexie.

Abbildung 6

A, Diese 40-jährige Patientin mit einem anfänglich zufriedenstellenden Ergebnis dachte, sie brauche eine Bruststraffung und Reposition, um hochwertige Implantate mit Kapselkontraktur zu korrigieren. B, Ansicht 9 Jahre nach Explantation und subglandulärer Augmentation ohne Bruststraffung.

Abbildung 6

A, Diese 40-jährige Patientin mit einem anfänglich zufriedenstellenden Ergebnis dachte, sie brauche eine Bruststraffung und Reposition, um hochwertige Implantate mit Kapselkontraktur zu korrigieren. B, Ansicht 9 Jahre nach Explantation und subglandulärer Augmentation ohne Bruststraffung.

Abbildung 7

A, dreizehn Jahre nach der subpektoralen Augmentation mit gelgefüllten Implantaten und einem zunächst zufriedenstellenden Ergebnis, dachte diese 36-jährige Patientin, ihre Implantate seien durchgesickert. Beachten Sie die infraklavikulären (hochwertigen) weichen, intakten gelgefüllten Implantate. B, postoperative Ansicht 6 Monate nach subpektoraler Explantation und subglandulärer Augmentation.

Abbildung 7

A, dreizehn Jahre nach der subpektoralen Augmentation mit gelgefüllten Implantaten und einem zunächst zufriedenstellenden Ergebnis, dachte diese 36-jährige Patientin, ihre Implantate seien durchgesickert. Beachten Sie die infraklavikulären (hochwertigen) weichen, intakten gelgefüllten Implantate. B, postoperative Ansicht 6 Monate nach subpektoraler Explantation und subglandulärer Augmentation.

Der Nutzen einer leichteren Mammographie bei Patienten mit subpektoraler versus subglandulärer Augmentation ist legendär, aber fraglich. Skinner et al3 fanden keinen Unterschied in der Mammographieempfindlichkeit bei Frauen mit subpektoralen gegenüber subglandulären Augmentationen, obwohl Silverstein et al4 nach subpektoraler Implantatinsertion weniger Brustgewebsverdeckung fanden. Die Verwendung von Brustimplantat-Verschiebungsansichten, wie von Eklund et al. vorgeschlagen,5 bei größerem Aufwand, hat zu einer verbesserten Visualisierung geführt. Wenn vergleichbare Mammografieergebnisse unabhängig vom Ansatz, unabhängig vom Aufwand erreichbar sind, wird die Frage der Mammogramme in den alternativen Implantatpositionen zu einem strittigen Punkt. Im Allgemeinen scheint das Vorhandensein von Implantaten die Krebsdiagnose nicht signifikant zu beeinflussen. Miglioretti et al6 fanden heraus, dass „Trotz der geringeren Empfindlichkeit der Mammographie bei Frauen mit Augmentation bei diesen Frauen Krebs mit ähnlichem Stadium, Größe, Knotenstatus und Östrogenrezeptorstatus und niedrigerem Grad im Vergleich zu Frauen ohne Augmentation diagnostiziert wurde.“ Andere Studien haben auch gezeigt, dass bei symptomatischen Frauen, die sich einer Brustvergrößerung unterzogen haben, die tumorprognostischen Eigenschaften aufgrund der geringeren Größe, des niedrigeren Grades und des Östrogen-positiven Status besser sind.7-9

Implantatlecks und Deflationen waren in beiden Positionen seltene Ereignisse. Aufgrund der Implantatvariabilität im Laufe der Zeit waren keine spezifischen Informationen über Implantattypen aussagekräftig. Obwohl ich aufgrund meiner Erfahrung mit Brustrekonstruktionen und sorgfältiger anatomischer Analyse keine vollständige Muskel- / Faszienimplantatabdeckung für Augmentationen bewertet habe, erwarte ich, dass eine erhöhte Implantatmigration bei subglandulären gegenüber subpektoralen Augmentationen auftritt.

Letztendlich kommt es darauf an, welche Implantatposition für einen bestimmten Patienten besser ist. Mit Implantatverbesserungen und der jüngsten Empfehlung eines US–amerikanischen Food and Drug Administration Panel, dass mit Silikongel gefüllte Implantate für die Verwendung in den Vereinigten Staaten zugelassen werden, prognostiziere ich, dass die subglanduläre Position an Popularität gewinnen wird. In der Zwischenzeit glaube ich, dass Patientenpräferenzen bei der Entscheidung über die Implantatinsertion sorgfältig berücksichtigt werden sollten. Als Chirurgen müssen wir unseren Patienten vollständige Informationen zur Einverständniserklärung zur Verfügung stellen und mit ihnen die Vor- und Nachteile jeder Technik besprechen. Langfristig müssen wir unsere Ergebnisse kritisch und objektiv bewerten, um festzustellen, welche Techniken wirklich im besten Interesse unserer Patienten sind.

Schlussfolgerung

Subglanduläre Augmentationen sind anfällig für Implantatdefizite, die sich in unterschiedlichem Maße durch Implantattastbarkeit, sichtbare Wellenbildung und Kapselkontraktur manifestieren. Die ersten beiden Mängel sind am deutlichsten bei Patienten mit minimalem Brustgewebe, die strukturierte mit Kochsalzlösung gefüllte Implantate erhalten und maximiert werden, wenn sich die Patienten bücken. Diese Probleme nehmen ab, wenn die Patientinnen über ausreichend Brustgewebe verfügen und gelgefüllte Implantate verwendet werden.

Die subpektorale Implantatinsertion verringert die überlegene Poltastbarkeit und sichtbare Wellenbildung, indem die Weichgewebeimplantatabdeckung vergrößert wird. Dieser Vorteil geht zu Lasten von muskelkontraktionsbedingten Deformitäten, einschließlich erweiterter Spaltung, Verzerrungen der Implantatbewegung, Muskelspannungslinien, Brustkonturdeformitäten, Asymmetrien und schließlich einer hohen Wahrscheinlichkeit einer Verschiebung des Implantats nach oben, die eine Pseudoptose erzeugt. Subpektorale Augmentationen sind daher weniger vorhersehbar als subglanduläre Augmentationen und bringen muskelgewebeinduzierte Variablen ins Spiel, die die Brustdynamik verändern und häufige Reoperationen erfordern können. Eine vollständige Diskussion zwischen Arzt und Patient über die Vorteile und Einschränkungen beider Gewebeebenen ermöglicht es dem Patienten, auf der Grundlage einer Einverständniserklärung an der Wahl teilzunehmen.

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