Position auf Medikationsfehler

Entwickelt und überarbeitet von der MNA Congress on Nursing Practice
Dezember 2011

Laden Sie und teilen Sie einen Flyer Detaillierung MNA / NNUs Position Statement on Medical Error Prevention

Medikationsfehler passieren. Und in der heutigen komplexen Patientenversorgung Umgebungen können Medikationsfehler in der Praxis selbst der fleißigsten Krankenschwestern auftreten.

Das Institute of Medicine schätzt 7.000 Todesfälle und 1.3 Millionen Verletzungen treten jedes Jahr aufgrund von Medikationsfehlern in amerikanischen Krankenhäusern auf (31. August 2011). USA Today berichtete, dass Medikationsfehler zu den häufigsten medizinischen Fehlern gehören und jedes Jahr mindestens 1,5 Millionen Menschen schaden (21. Juli 2006). Und nach Angaben der Agentur für Health Care Quality, medizinische Fehler sind die häufigste Ursache für Tod und Verletzung in Amerika.

Nur die schwerwiegendsten Fehler werden uns durch die Medien zur Kenntnis gebracht. Registrierte Krankenschwestern wissen, dass es viel mehr Fehler gibt, als tatsächlich gemeldet werden. Krankenschwestern haben immer die Verantwortung für ihre Medikamentenpraxis übernommen, und Krankenschwestern, die Medikamente verabreichen, üben die sechs Rechte der Medikamentengabe aus: der richtige Patient, das richtige Medikament, die richtige Dosis, der richtige Weg, die richtige Zeit und die richtige Dokumentation.

Die Verabreichung von Medikamenten ist jedoch nur eine Aktion in einem System mit komplexen Prozessen, die mehrere Schritte und Disziplinen umfassen. Zu dieser Komplexität kommen computergestützte Bestellsysteme für Medikamente sowie Abgabe- und Scansysteme für die Medikamentenverabreichung hinzu. Einige Krankenhausmedikationssysteme verfügen über alle diese Prozesse, während andere über Teilsysteme verfügen. Für jedes dieser Systeme (Auftragserfassung, Medikamentenausgabe und -beschaffung, Überwachung und Patientendokumentation) muss jede Krankenschwester möglicherweise mehrere Benutzernamen und Kennwörter eingeben. Dies trägt weiter zur Komplikation der Medikamentenverabreichung bei und erhöht das Risiko eines Medikationsfehlers.Andere Faktoren, die von Krankenschwestern zitiert werden, die zu Fehlern beitragen, sind Stress, ein hohes Arbeitsvolumen, Unerfahrenheit mit bestimmten klinischen Ereignissen und mangelnde Vertrautheit mit dem Praxisumfeld.

1999 entwickelte der MNA-Kongress für Pflegepraxis eine neue „Sechs Rechte für die Verabreichung von Pflegemedikamenten“, die jetzt urheberrechtlich geschützt und in Lehrbüchern für grundlegende Krankenpflege enthalten ist. Es ist wie folgt:

  1. Das Recht auf eine vollständige und klar geschriebene Bestellung
  2. Das Recht auf die richtige Dosierung und Dosierung
  3. Das Recht auf Zugang zu Informationen
  4. Das Recht auf Richtlinien zur Medikamentengabe
  5. Das Recht, Medikamente sicher zu verabreichen und Probleme im System zu erkennen
  6. Das Recht, bei der Verabreichung von Medikamenten anzuhalten, nachzudenken und wachsam zu sein

Diese Rechte können nur in eine sichere Umgebung mit einer sicheren Patientenzuweisung, die zu einer „gerechten“ Umgebung beiträgt.“ Eine gerechte Kulturumgebung findet einen Mittelweg zwischen Fehlern, die durch Systemausfälle (Personalmangel, Mangel an angemessener Ausrüstung, inkompatible Computerprogramme) verursacht werden, und der Fähigkeit der Krankenschwestern, sicher zu üben. Nur Kultur baut auf der Tatsache auf, dass Menschen und Systeme nicht perfekt sind. Unter gerechten Kulturbedingungen werden Einzelpersonen nicht für ehrliche Fehler verantwortlich gemacht, sondern für vorsätzliche Verstöße und grobe Fahrlässigkeit zur Rechenschaft gezogen. Just Culture fördert eine Atmosphäre des Vertrauens und unterstützt das Lernen aus Fehlern, um das Sicherheitsbewusstsein durch den Austausch von Informationen zu verbessern.Im Jahr 2007 führte das Massachusetts Board of Registration in Nursing eine eigene Studie mit Beschwerden über vermeidbare Medikationsfehler durch. Der BORN-Bericht empfahl eine Reihe von umgebungsbasierten Strategien zur Fehlervermeidung, darunter:

  • Sicherstellen, dass die Arbeitsbereiche für die Medikamentengabe frei von Ablenkung und Lärm sind
  • Entwerfen Sie den Pflege-Workflow, um Unterbrechungen während der Medikamentengabe zu reduzieren
  • Beziehen Sie das Pflegepersonal auf Einheitenebene in die systematische Bewertung klinischer Richtlinien und Verfahren ein
  • Überwachen Sie systematisch die Wirksamkeit von Änderungen, die aufgrund von Pflegefehlern und „engen Anrufen“ an der Praxisumgebung vorgenommen wurden
  • Arbeiten Sie mit dem Personal auf Einheitenebene bei der Schaffung einer nicht strafbaren Umgebung zusammen

MNA und fördert alle Best-Practice-Initiativen unterstützt von der Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. Hindernisse für die Umsetzung dieser bewährten Verfahren sollten beseitigt werden. Die Koalition war an vorderster Front der nationalen Diskussionen darüber, wie medizinische Fehler verhindert werden können, und betonte Best Practices, Kommunikation und Zusammenarbeit.

MNA Krankenschwestern zu oft feststellen, dass ihre erweiterte Patientenversorgung Aufgaben unsicher sind. Weniger Krankenschwestern werden mehr Patienten mit höherer Sehschärfe und komplexeren Medikamentenregimen zugewiesen.

Die MNA behauptet, dass:

  • Der „Geber“ eines Medikaments ist nur ein Teil des Medikationsabgabesystems
  • Es ist ineffektiv, sich nur auf Fehler zu konzentrieren und das gesamte Medikationsabgabesystem einzubeziehen
  • Ein systemorientierter Ansatz für Medikationsfehler ist unerlässlich
  • Eine nicht strafende Umgebung ist für die Fehlerberichterstattung unerlässlich
  • Der proaktive Übergang von einer Denkweise von Schuld / Strafe zu einer „Fehler- / Korrekturphilosophie“ ist entscheidend

Die MNA ist weiterhin die Stimme der Unterstützung für die Bemühungen jeder Krankenschwester, die höchste Qualität der Versorgung zu bieten.

Laden Sie einen Flyer herunter und teilen Sie ihn mit MNA/NNUs Position Statement on Medical Error Prevention

Cook, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Congress on Nursing Practice, „Six Rights for Nurses administering medications, Massachusetts Nurses June 1999

Griffith, K. Scott, “ Error Prevention in a Just Culture system design or Human Behavior, Joint Commission Perspectives on Patient Safety Volume 10 Issue 6, June 2010

IOM Report August 31, 2011

Massachusetts Board of Registration in Nursing, Abteilung für Lizenzierung von Angehörigen der Gesundheitsberufe, Massachusetts Department of Public Health, „Eine Studie zur Identifizierung evidenzbasierter Strategien zur Prävention von Pflegefehlern 2007

MHA Best Practice-Empfehlungen zur Reduzierung von Medikationsfehlern, Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors: Executive summary Mass Hospital Association 1999

Olson, Barbara L. „Was hat Kultur mit Patientensicherheit zu tun? Ein Gespräch mit David Marx“ www.medscape 1/11/10

Medikationsfehler verhindern: Quality Chasm Series, Institute of Medicine, 20. Juli 2006

Irren ist menschlich: Aufbau eines sichereren Gesundheitssystems. Institut für Medizin, 2000

Die sechs Rechte der Medikation Verwaltung Krankenschwester Ed, März 17, 2011

USA Today Juli 21, 2006

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