Posición sobre Error de Medicación

Desarrollada y revisada por el Congreso de la ENM sobre Práctica de Enfermería
Diciembre de 2011

Descargue y comparta un folleto que detalla la Declaración de Posición de la ENM/NNUs sobre Prevención de Errores Médicos

Ocurren errores de medicación. Y en los complejos entornos de atención al paciente de hoy en día, los errores de medicación pueden ocurrir incluso en la práctica de las enfermeras más diligentes.

El Instituto de Medicina estima 7.000 muertes y 1.3 millones de lesiones ocurren cada año debido a errores de medicación en hospitales estadounidenses (31 de agosto de 2011). USA Today informó que los errores de medicación se encuentran entre los errores médicos más comunes, perjudicando al menos a 1,5 millones de personas cada año (21 de julio de 2006). Y de acuerdo con la Agencia para la Calidad de la Atención Médica, los errores médicos son la principal causa de muerte y lesiones en los Estados Unidos.

Solo los errores más graves llegan a nuestra atención a través de los medios de comunicación. Las enfermeras registradas saben que hay muchos más errores de los que realmente se reportan. Las enfermeras siempre han aceptado la responsabilidad de su práctica de medicamentos, y las enfermeras que administran medicamentos practican los seis derechos de administración de medicamentos: el paciente correcto, el medicamento correcto, la dosis correcta, la ruta correcta, el momento correcto y la documentación correcta.

Sin embargo, el acto de administrar medicamentos es solo una acción en un sistema con procesos complejos que involucran múltiples pasos y disciplinas. A esta complejidad se suman los sistemas computarizados de pedidos de medicamentos y los sistemas de dispensación y escaneo para la administración de medicamentos. Algunos sistemas de medicación hospitalaria tienen todos estos procesos en su lugar, mientras que otros tienen sistemas parciales. Cada uno de estos sistemas (entrada de pedidos, dispensación y adquisición de medicamentos, monitoreo y documentación del paciente) puede requerir que cada enfermero ingrese varios nombres de usuario y contraseñas. Esto contribuye aún más a la complicación de la administración de medicamentos y aumenta el riesgo de un error de medicación.

Otros factores citados por los enfermeros que contribuyen para el error son el estrés, el alto volumen de trabajo, la inexperiencia con eventos clínicos particulares y la falta de familiaridad con el entorno de la práctica.

En 1999, el Congreso de Práctica de Enfermería del MNA desarrolló un nuevo «Seis Derechos para la Administración de Medicamentos de Enfermería» que ahora está protegido por derechos de autor e incluido en los libros de texto básicos de enfermería. Es como sigue:

  1. El derecho a una orden completa y claramente escrita
  2. El derecho a que se dispense la ruta y la dosis correctas del medicamento
  3. El derecho a tener acceso a la información
  4. El derecho a tener políticas sobre la administración de medicamentos
  5. El derecho a administrar medicamentos de forma segura e identificar problemas en el sistema
  6. El derecho a detenerse, pensar y estar vigilantes al administrar medicamentos

entorno con una asignación de pacientes segura que contribuya a un entorno de «Cultura Justa».»Un Ambiente de Cultura Justa encuentra un punto medio entre los errores causados por fallas en los sistemas (personal, falta de equipo adecuado, programas computarizados incompatibles) y la capacidad de las enfermeras para practicar de manera segura. La cultura Justa se basa en el hecho de que las enfermeras y los sistemas no son perfectos. En condiciones de Cultura Justa, no se culpa a las personas por errores honestos, sino que se las responsabiliza por violaciones intencionadas y negligencia grave. La cultura justa apoya una atmósfera de confianza y apoya el aprendizaje de los errores para mejorar la conciencia de seguridad a través del intercambio de información.

En 2007, la Junta de Registro de Enfermería de Massachusetts realizó su propio estudio con quejas de errores de medicación prevenibles. El informe BORN recomendó una serie de estrategias de prevención de errores basadas en el entorno que incluían:

  • Asegurar que los espacios de trabajo de administración de medicamentos estén libres de distracciones y ruidos
  • Diseñar el flujo de trabajo de enfermería para reducir las interrupciones durante la administración de medicamentos
  • Incluir al personal de enfermería a nivel de unidad en la evaluación sistemática de políticas y procedimientos clínicos
  • Supervisar sistemáticamente la efectividad de los cambios realizados en el entorno de la práctica como resultado de errores de enfermería y «llamadas cercanas»
  • Colaborar con el personal a nivel de unidad en la creación de un entorno no punitivo

todas las iniciativas de mejores prácticas adoptado por la Coalición de Massachusetts para la Prevención de Errores Médicos. Deben eliminarse los obstáculos a la aplicación de estas prácticas óptimas. La coalición ha estado a la vanguardia de los debates nacionales sobre cómo prevenir errores médicos, haciendo hincapié en las mejores prácticas, la comunicación y la colaboración.

Las enfermeras de ENM con demasiada frecuencia encuentran que sus asignaciones ampliadas de atención al paciente no son seguras. Se asignan menos enfermeros a más pacientes con regímenes de medicación más complejos y de mayor agudeza.

El ENM afirma que:

  • El «donante» de un medicamento es solo una parte del sistema de administración de medicamentos
  • Es ineficaz centrarse solo en el error y debe incluir todo el sistema de administración de medicamentos
  • Es esencial un enfoque orientado a los sistemas para el error de medicación
  • Un entorno no punitivo es esencial para informar de errores
  • ser la voz de apoyo para el esfuerzo de cada enfermera por brindar atención de la más alta calidad.

    Descargue y comparta un folleto que detalla la Declaración de Posición de MNA / NNUs sobre la Prevención de Errores Médicos

    Cook, Michelle Colleran; Congreso de Práctica de Enfermería de la Asociación de Enfermeras de Massachusetts, » Six Rights for Nurses administering medications, Massachusetts Nurses June 1999

    Griffith, K. Scott, «Prevención de Errores en un diseño de sistema de Cultura Justa o Comportamiento Humano, Perspectivas de la Comisión Conjunta sobre la Seguridad del Paciente, Volumen 10, Edición 6, Junio de 2010

    Informe de la OIM, 31 de agosto de 2011

    Junta de Registro en Enfermería de Massachusetts, División de Licencias para Profesionales de Atención Médica, Departamento de Salud Pública de Masas», Un Estudio para Identificar estrategias Basadas en Evidencia para la Prevención de Errores de Enfermería, 2007

    Recomendaciones de Mejores Prácticas de la MHA para Reducir los Errores de Medicación, Coalición de Massachusetts para la Prevención de Errores Médicos: Resumen ejecutivo Asociación de Hospitales de Masas 1999

    Olson, Barbara L. » ¿Qué Tiene que Ver la Cultura Con La Seguridad del Paciente? Una conversación con David Marx » www.medscape 1/11/10

    Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series, Instituto de Medicina , 20 de julio de 2006

    Errar es Humano: Construyendo un sistema de Salud Más Seguro. Instituto de Medicina, 2000

    Los Seis Derechos de la Administración de Medicamentos Enfermera Ed, 17 de marzo de 2011

    USA Today 21 de julio de 2006

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