Resultados del Aumento Subglandular Versus Subpectoral A Lo Largo del Tiempo: Observaciones de un Cirujano

Resumen

Antecedentes: Los defensores de los aumentos subglandulares y subpectorales, respectivamente, sienten que los beneficios de su método superan cualquier inconveniente.

Objetivo: Se realizó un análisis comparativo de los resultados de aumento subglandular y subpectoral a lo largo de una década para comparar los resultados a largo plazo.

Métodos: Se recogieron datos de 100 pacientes sometidos a aumento subglandular y de 100 sometidos a aumento subpectoral entre 1993 y 2002. Un resultado satisfactorio inicial por evaluación o declaración del paciente fue un requisito previo para la inclusión. Se excluyeron los pacientes con cualquier desplazamiento temprano del implante. Los pacientes fueron examinados tanto en la posición relajada como con los músculos del pecho contraídos. Todos los pacientes fueron evaluados por malposición, distorsión, asimetría, deformidad del contorno y cicatrización.

Resultados: Los aumentos subglandulares mostraron varios grados de contractura capsular, palpabilidad del implante y ondulación visible, según el tipo de implante y el volumen de tejido mamario. Los aumentos subpectorales se asociaron con diversos grados de deformidades inducidas por contracción muscular, como malposición, distorsión, asimetría y deformidad del contorno. Estos problemas estaban directamente relacionados con la fuerza muscular e inversamente relacionados con la cantidad de tejido mamario presente. Los aumentos subpectorales también se asociaron con una alta incidencia de colocación de implantes inicialmente alta y una tasa de migración ascendente del 94% a los 7 años de seguimiento después de la colocación inicialmente apropiada. Se observó que la ondulación sobre el polo superior de las mamas, pero no sobre la porción inferior, era menor en los aumentos subpectorales que en los subglandulares.

Conclusiones: El aumento subpectoral proporcionó una mejor ocultación de la ondulación del polo superior que el aumento subglandular, pero al precio de tasas más altas de deformidades inducidas por contracción muscular y desplazamiento del implante. La contractura capsular puede ocurrir después del aumento en cualquier plano, pero debido a que los procesos de formación de cápsulas son cualitativamente diferentes en cada caso, una comparación directa de las tasas de contractura sería engañosa.

Los defensores del aumento de senos subglandulares y subpectorales ven beneficios en su método que el otro lado de alguna manera no aprecia. Es un hecho que ambas técnicas, ejecutadas correctamente, producen resultados comparables en condiciones normales durante períodos de tiempo limitados. El desplazamiento del implante tras el aumento subpectoral ha sido un problema, pero se desconoce su prevalencia exacta. Decidí realizar un análisis comparativo de los aumentos subglandulares y subpectorales a lo largo del tiempo. Este estudio no pretendía ser un análisis estadístico, ya que había demasiadas variables y solo datos limitados de pacientes disponibles para un estudio de este tipo. Estaba buscando la evolución natural de los resultados en condiciones normales durante un período de tiempo prolongado.

Método

Los archivos de mi oficina proporcionaron un suministro adecuado de pacientes con aumento subglandular. Con respecto a los casos subpectorales, tuve un problema para encontrar candidatos adecuados porque demasiados implantes iniciales demostrados de alta monta resultantes de variaciones técnicas o de un procedimiento realizado inadecuadamente. Dado que también hay una variación considerable en la anatomía normal del músculo pectoral y la variación en el grado de liberación muscular, decidí incluir a pacientes de mi consulta que se habían sometido a aumentos subpectorales por muchos cirujanos diferentes, siempre y cuando tuvieran un resultado satisfactorio inicial con los músculos del pecho relajados. Aunque algunas de estas pacientes vinieron a verme debido a problemas con las mamas, muchas de las consultas no estaban relacionadas con las mamas. Sentí que incluir a estos pacientes ayudó a disminuir los efectos de la variación técnica y dio una mejor indicación del comportamiento del implante subpectoral. De esta manera, recolecté una serie de pacientes cuyas cirugías fueron realizadas por 19 cirujanos plásticos identificados y 3 no identificados de todo el país.

Se recogieron datos de 100 pacientes sometidos a aumento subglandular y de 100 sometidos a aumento subpectoral entre 1993 y 2002. Un resultado satisfactorio inicial por evaluación o declaración del paciente fue un requisito previo para la inclusión en el estudio. Si bien reconocí que la confianza en la memoria del paciente es una limitación de este estudio, me pareció apropiado en este caso en vista de los recursos disponibles y la certeza expresada por los pacientes sobre el resultado inicial. Se interrogó a todas las pacientes con antecedentes de aumento mamario sobre la posición del implante, el cirujano y el nivel de satisfacción con el resultado inicial en la posición relajada. Se excluyeron los pacientes con cualquier desplazamiento temprano aparente del implante o insatisfacción temprana con el resultado en la posición relajada. Los pacientes incluidos en el estudio fueron examinados tanto en la posición relajada como con los músculos del pecho contraídos para imitar las condiciones de la vida real y verificar la posición del implante. Todos los pacientes fueron evaluados por malposición, distorsión, asimetría, deformidad del contorno y cicatrización.También se interrogó a 1,2 pacientes sobre sus percepciones del cambio a lo largo del tiempo. El seguimiento postoperatorio más corto entre los pacientes incluidos en el estudio fue de 7 años, el más largo de 15 años.

Resultados

Las limitaciones del aumento subglandular incluyeron contractura capsular, palpabilidad del implante y visibilidad ondulante; estos factores variaron con los tipos de implante y el volumen de tejido mamario. La contractura capsular produjo defectos como malposición, distorsión, asimetría, deformidad del contorno y cicatrices. La ondulación produjo deformidades asimétricas de contorno circunferenciales, que fueron más graves cuando los pacientes se inclinaron hacia adelante (Figura 1). De lo contrario, no se observaron cambios en los implantes relacionados temporalmente. Por supuesto, los contornos de las mamas evolucionan a medida que avanza el proceso de envejecimiento, pero me centré solo en los cambios de mamas intactos relacionados con el implante.

Figura 1

Aumento subglandular con implantes rellenos de solución salina texturizada, que muestran una ondulación del polo superior maximizada al inclinarse hacia adelante.

Figura 1

Aumento subglandular con implantes rellenos de solución salina texturizada, que muestran una ondulación del polo superior maximizada al inclinarse hacia adelante.

Los aumentos subpectorales se asociaron con diversos grados de deformidades inducidas por contracción muscular, como malposición, distorsión, asimetría y deformidad del contorno (Figura 2). Estas deformidades estaban directamente relacionadas con la fuerza y el desarrollo muscular e inversamente relacionadas con la cantidad de tejido mamario presente (es decir, cuanto más fuerte es el músculo, mayor es la deformidad, y cuanto más tejido mamario presente, menos grave es la deformidad aparente). La ondulación sobre el polo superior de la mama era menos visible que en los aumentos subglandulares, pero la ondulación era esencialmente la misma en la porción inferior de la mama.

Figura 2

A, Aumento subpectoral con músculos relajados. B, El mismo paciente con músculos pectorales contraídos. Tenga en cuenta el escote ancho, la malposición del montículo, la distorsión, la asimetría y la deformidad del contorno. C, D, Aspecto típico de implantes de alta altura mal colocados poco después del aumento subpectoral.

Figura 2

Una, Subpectoral aumento de senos con los músculos relajados. B, El mismo paciente con músculos pectorales contraídos. Tenga en cuenta el escote ancho, la malposición del montículo, la distorsión, la asimetría y la deformidad del contorno. C, D, Aspecto típico de implantes de alta altura mal colocados poco después del aumento subpectoral.

También se produjo contractura capsular, pero se diferenció de los casos de aumento subglandular en que, a los 7 años de seguimiento, se observó un desplazamiento ascendente del implante en el 94% de los pacientes sometidos a aumento subpectoral (Figura 3).

Figura 3

Migración temprana del implante hacia arriba del lado derecho que se produce en el séptimo año postoperatorio. Comencé a seguir a esta paciente de 28 años en su cuarto año postoperatorio cuando tuvo un resultado excelente. La concienciación sobre el potencial de la migración le ayuda a reconocer el problema en una etapa temprana.

Figura 3

Migración temprana del implante hacia arriba del lado derecho que se produce en el séptimo año postoperatorio. Comencé a seguir a esta paciente de 28 años en su cuarto año postoperatorio cuando tuvo un resultado excelente. La concienciación sobre el potencial de la migración le ayuda a reconocer el problema en una etapa temprana.

Discusión

Los aumentos subglandulares se ven afectados por el tipo de implantes utilizados y la cantidad de cobertura tisular. Se observó ondulación con mayor frecuencia con implantes rellenos de solución salina texturizada que con implantes rellenos de gel. Sin embargo, cuanto mayor sea la cubierta de tejido mamario, mejor será la ocultación del defecto del implante. Por el contrario, con la disminución de la cubierta de tejido mamario, las características del implante se vuelven más importantes.

El aumento subpectoral proporciona una mejor ocultación de la ondulación de los polos superiores, como se esperaría dado el aumento de tejido interpuesto entre el implante y la piel. Esta mejora, sin embargo, tiene un precio. A diferencia de las mamas no operadas y los aumentos subglandulares, cuando el pectoral mayor se contrae en pacientes que se han sometido a un aumento subpectoral, las deformidades inducidas por la contracción muscular se hacen evidentes (Figura 4). Estos crean diferentes grados de malposición, con hendidura ensanchada y desplazamiento del implante hacia arriba o superiolateral (es decir, montículo), distorsión de la forma normal del montículo y asimetría. Con frecuencia, los implantes funcionan de manera desigual, de modo que se desarrollan deformidades de contorno y líneas de tensión muscular acompañantes en los polos superiores (Figura 2, B). Estas deformidades inducidas por contracción muscular fueron más graves en pacientes que hacían ejercicio regularmente y, en consecuencia, desarrollaron músculos fuertes y gruesos y disminución del tejido mamario. Sorprendentemente, las pacientes afirmaron que no se les informó de esta posibilidad en el preoperatorio, y asumieron que esto era una consecuencia inevitable del aumento de senos. La aceptación por parte de los pacientes de deformidades inducidas por contractura muscular osciló entre la falta de preocupación y la angustia extrema. Cuanto mayor era la preocupación de la paciente, más probable era que indicara un deseo de haber sido informada sobre la posibilidad preoperatoria.

Figura 4

A, Un culturista de 31 años sin implantes, relajado. B, Culturista sin implantes, con músculos del pecho contraídos. Observe la profundización del pliegue medial. C, El mismo culturista con implantes subglandulares, 6 meses después de la operación. D, Culturista con implantes subglandulares, con músculos del pecho contraídos. Tenga en cuenta que los senos se comportan como lo hacían antes del aumento.

Figura 4

Un, Un 31 años de edad, constructor del cuerpo sin implantes, relajado. B, Culturista sin implantes, con músculos del pecho contraídos. Observe la profundización del pliegue medial. C, El mismo culturista con implantes subglandulares, 6 meses después de la operación. D, Culturista con implantes subglandulares, con músculos del pecho contraídos. Tenga en cuenta que los senos se comportan como lo hacían antes del aumento.

Una compensación para el beneficio de una mayor cobertura de tejido en aumentos subpectorales es una alta incidencia de desplazamiento de implantes (94% en esta serie). En las primeras etapas de este problema, los pacientes pensaban que sus senos estaban caídos, creando una impresión de ptosis (pseudoptosis), o que sus implantes estaban goteando y encogiéndose. Incluso con un desplazamiento avanzado del implante, la mayoría de las pacientes pensaron que necesitaban un levantamiento de senos. (Figura 5) Se produjo un desplazamiento severo y deformante del implante con o sin contractura capsular (Figuras 6 y 7). La alta incidencia de desplazamiento de implantes me sorprendió inicialmente. En un cuidadoso examen intraoperatorio de ambos planos de tejido de aumento, llegué a la conclusión de que este problema es inherente al procedimiento subpectoral. Aconsejo a todos mis pacientes de aumento preoperatorio de la alta probabilidad de que sea necesaria una operación para corregir el desplazamiento del implante dentro de los 7 años posteriores al aumento subpectoral.

Figura 5

Un, Un 53 años de edad, paciente de alto a caballo subpectoral implantes quería extracción del implante y un levantamiento de senos en su 10º año postoperatorio. Estaba satisfecha con su resultado hasta el punto en que sintió que el proceso de envejecimiento había causado cambios. B, Ver 3 meses después de la extracción del implante sin reemplazo de implante o mastoplejía.

Figura 5

Un, Un 53 años de edad, paciente de alto a caballo subpectoral implantes quería extracción del implante y un levantamiento de senos en su 10º año postoperatorio. Estaba satisfecha con su resultado hasta el punto en que sintió que el proceso de envejecimiento había causado cambios. B, Ver 3 meses después de la extracción del implante sin reemplazo de implante o mastoplejía.

Figura 6

A, esta paciente de 40 años con un resultado inicialmente satisfactorio pensó que necesitaba un levantamiento de senos y un reposicionamiento para corregir implantes de altura con contractura capsular. B, Vista 9 años después de la explantación y el aumento subglandular sin levantamiento de senos.

Figura 6

A, esta paciente de 40 años con un resultado inicialmente satisfactorio pensó que necesitaba un levantamiento de senos y un reposicionamiento para corregir implantes de altura con contractura capsular. B, Vista 9 años después de la explantación y el aumento subglandular sin levantamiento de senos.

Figura 7

A, Trece años después del aumento subpectoral con implantes rellenos de gel y un resultado inicialmente satisfactorio, esta paciente de 36 años pensó que sus implantes se habían filtrado. Tenga en cuenta los implantes infraclaviculares (de alta altura) rellenos de gel suaves e intactos. B, Vista postoperatoria 6 meses después de la explantación subpectoral y el aumento subglandular.

Figura 7

A, Trece años después del aumento subpectoral con implantes rellenos de gel y un resultado inicialmente satisfactorio, esta paciente de 36 años pensó que sus implantes se habían filtrado. Tenga en cuenta los implantes infraclaviculares (de alta altura) rellenos de gel suaves e intactos. B, Vista postoperatoria 6 meses después de la explantación subpectoral y el aumento subglandular.

El beneficio de una mamografía más fácil en pacientes con aumento subpectoral versus subglandular es legendario pero cuestionable. Skinner et al3 no encontraron diferencia en la sensibilidad mamográfica en mujeres con aumentos subpectorales versus subglandulares, aunque Silverstein et al4 encontraron menos ocultación de tejido mamario después de la colocación de implantes subpectorales. El uso de las vistas de desplazamiento de implantes mamarios propuestas por Eklund et al5,aunque requiere un mayor esfuerzo, ha llevado a una mejor visualización. Si se pueden obtener resultados de mamografías comparables independientemente del enfoque, independientemente del esfuerzo, entonces la cuestión de las mamografías en las posiciones alternas de los implantes se convierte en un punto discutible. En general, la presencia de implantes no parece afectar significativamente el diagnóstico de cáncer. Miglioretti et al6 encontraron que, » A pesar de la menor sensibilidad de la mamografía en mujeres con aumento, a estas mujeres se les diagnosticó cáncer de estadio, tamaño, estado ganglionar y estado de receptor de estrógeno similares y de grado inferior en comparación con las mujeres sin aumento.»Otros estudios también han sugerido que entre las mujeres sintomáticas que se han sometido a un aumento mamario, las características pronósticas del tumor son mejores debido a un tamaño más pequeño, un grado más bajo y un estado estrógeno positivo.7-9

Las fugas y deflacciones de implantes fueron eventos raros en cualquiera de las posiciones. Debido a la variabilidad de los implantes a lo largo del tiempo, no hubo información específica sobre los tipos de implantes significativa. Aunque no evalué la cobertura completa del implante muscular/fascial para aumentos, basándome en la experiencia en reconstrucciones mamarias y análisis anatómicos cuidadosos, espero que se produzca un aumento de la migración del implante en aumentos subglandulares versus subpectorales.

La pregunta en última instancia se reduce a qué posición de implante es mejor para un paciente en particular. Con las mejoras de los implantes y la reciente recomendación de un panel de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de que se aprueben los implantes rellenos de gel de silicona para su uso en los Estados Unidos, predigo que la posición subglandular ganará en popularidad. Mientras tanto, creo que las preferencias del paciente deben considerarse cuidadosamente al decidir la colocación del implante. Como cirujanos, debemos proporcionar información completa a nuestros pacientes para obtener el consentimiento informado, discutiendo con ellos las ventajas y desventajas de cada técnica. A largo plazo, debemos evaluar nuestros resultados de manera crítica y objetiva para determinar qué técnicas son realmente en el mejor interés de nuestros pacientes.

Conclusión

Los aumentos subglandulares son vulnerables a las deficiencias del implante manifestadas por diversos grados de palpabilidad del implante, ondulación visible y contractura capsular. Los dos primeros defectos son más notorios en pacientes con tejido mamario mínimo que reciben implantes rellenos de solución salina texturizada y se maximizan cuando las pacientes se agachan. Estos problemas disminuyen si las pacientes tienen tejido mamario adecuado y se utilizan implantes rellenos de gel.

La colocación del implante subpectoral disminuye la palpabilidad superior del polo y el ondulado visible al aumentar la cubierta del implante de tejido blando. Este beneficio se obtiene al precio de las deformidades inducidas por la contracción muscular, como el ensanchamiento del escote, las distorsiones del movimiento del implante, las líneas de tensión muscular, las deformidades del contorno de la mama, las asimetrías y, finalmente, una alta probabilidad de desplazamiento ascendente del implante que crea una pseudoptosis. Los aumentos subpectorales, por lo tanto, son menos predecibles que los aumentos subglandulares, y ponen en juego variables inducidas por el tejido muscular que alteran la dinámica mamaria y pueden requerir reoperaciones frecuentes. Una discusión completa entre el médico y el paciente de los beneficios y limitaciones de cualquiera de los planos de tejido permite al paciente participar en la elección, basada en el consentimiento informado.

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