Un niño con neumonía recurrente

Discusión

Este informe describe a un niño con tres episodios de neumonía. El paciente cumple los criterios de neumonía recurrente (RP), que se define como ≥2 episodios en un solo año o ≥3 episodios en una sola vez, con la eliminación de las densidades de rayos X entre episodios . La neumonía recurrente ocurre en el 7,7-9% de todos los niños con neumonía .

La etiología de la RP varía según la localización de la neumonía, que puede afectar a uno o varios lóbulos o regiones pulmonares. Los tres episodios de neumonía de este paciente ocurrieron en la misma región pulmonar.

La neumonía recurrente que afecta a un solo lóbulo o segmento, es causada por una patología localizada, como compresión local, malformación o inflamación, mientras que las neumonías que afectan a más de un lóbulo, sugieren una anomalía más generalizada, como disfunción del aclaramiento mucociliar, aspiración, inmunodeficiencia o asma. Los infiltrados recurrentes del paciente ocurrieron en el lóbulo medio derecho y en el lóbulo inferior derecho.

La neumonía recurrente y la atelectasia del lóbulo medio derecho constituyen una entidad única conocida como «síndrome del lóbulo medio derecho». Este lóbulo es propenso a la infección y al colapso porque el bronquio surge del bronquio intermedio en un ángulo agudo y es relativamente largo antes de que se subdivida en segmentos . Además, no hay ventilación colateral entre el lóbulo medio derecho y otros lóbulos . La causa no infecciosa más común del síndrome del lóbulo medio derecho es el asma; la causa infecciosa más común es la tuberculosis.

Consideramos que el paciente puede tener asma debido a que sus radiografías de tórax anormales eran similares, afectaban el lóbulo medio derecho y el lóbulo inferior derecho, los tres episodios ocurrieron durante la primavera, tenía antecedentes de rinitis alérgica y bronquitis recurrente. Este último puede enmascarar el asma .

Varios estudios han demostrado asociación entre PR y asma. Los niños mayores con asma pueden desarrollar infiltrados/neumonías torácicos recurrentes . En un estudio de 125 niños asmáticos, 14 de ellos experimentaron 70 episodios de neumonía recurrente . Además, se diagnosticó asma no diagnosticada o no controlada ≤80% de los niños evaluados para neumonía recurrente, que también puede ser la manifestación inicial del asma .

Las densidades de radiografía de tórax, que se muestran durante las exacerbaciones asmáticas, pueden deberse a infecciones, atelectasias o ambas . Las densidades de radiografía de tórax recurrentes del paciente podrían representar exacerbaciones asmáticas y podrían deberse a infecciones, atelectasias o ambas. La rápida eliminación de sus hallazgos radiográficos, en una semana, documentados durante las hospitalizaciones, favorecía la atelectasia en lugar de la neumonía.

La tasa de resolución de infiltrados causados por virus o bacterias es más larga que una semana; oscila entre 2-3 semanas para virus sincitiales respiratorios, 6-8 semanas para neumococos o ≤12 meses para adenovirus .

Las exacerbaciones asmáticas se desencadenan con frecuencia por infecciones respiratorias virales agudas que pueden presentarse con fiebre, aumento de secreciones de moco, obstrucción de bronquios, atelectasia u ocasionalmente con infección bacteriana secundaria. Sin embargo, en algunos pacientes, la atelectasia inducida por moco, sin infección, puede provocar infiltrados torácicos recurrentes, disnea y fiebre similares a los síntomas de nuestro paciente.

En el hospital, el paciente fue diagnosticado con neumonía bacteriana debido a fiebre, síntomas respiratorios, el informe de RXC de «consolidación» y el aumento de los valores de glóbulos blancos, neutrófilos polimorfonucleares, velocidad de sedimentación de eritrocitos y proteína C reactiva que sugiere infección bacteriana. En consecuencia, recibió antibióticos y medicamentos para el asma, debido a bronquitis previa, y los índices de laboratorio mejoraron. Los pediatras tienden a tratar a un niño que no se mueve con antibióticos si el informe de la radiografía indica «consolidación del espacio aéreo focal» o «infiltrado focal». No está claro si la atelectasia sola sin infección podría causar índices de laboratorio que imiten la infección bacteriana y si estos índices mejorarían sin antibióticos.

En la clínica especializada, atribuimos los síntomas del paciente y la tos crónica, desencadenada por estímulos virales, a la hiperreactividad bronquial causada por el asma. La espirometría inicial, sin embargo, no mostró reversibilidad, a pesar de la presencia de infiltrados de RXC, posiblemente representando inflamación. Un estudio de adultos jóvenes con asma leve a moderada, mostró que solo el 36% tenía espirometría positiva que sugería asma, mientras que el 59% tenía espirometría negativa, pero una radiografía positiva que mostraba «marcas aumentadas» que representaban inflamación . Una prueba de espirometría negativa no excluye el diagnóstico de asma en niños .

Si la espirometría es normal, se debe considerar una prueba de metacolina para detectar hiperactividad bronquial . No se realizó la prueba de metacolina en nuestro paciente ya que, debido a su corta edad, no pudo colaborar. En niños muy pequeños, para los que no se puede realizar espirometría o metacolina, el diagnóstico de asma requiere un pediatra experimentado o un especialista.

Debido a nuestra incapacidad para confirmar el diagnóstico de asma a través de la espirometría, probamos un tratamiento de 4 semanas con corticosteroides inhalados y broncodilatadores. La mejoría clínica y la recurrencia de los síntomas tras la interrupción del tratamiento confirmaron el diagnóstico de asma .

Durante el ingreso del paciente se discutieron varios diagnósticos como causa subyacente de la PR.

Despeje de radiografía de tórax y ausencia de síntomas sin tratamiento entre ingresos, fueron contra compresión extraluminal, anomalías estructurales congénitas de las vías respiratorias o parénquima pulmonar y aspiración de cuerpo extraño que no se consideró debido a la edad avanzada (>3 años) del paciente.

La deficiencia inmunitaria puede causar RP; sin embargo, las infecciones generalmente comienzan a una edad más temprana y pueden afectar a más de un lóbulo o sistema. Inmunoglobulinas séricas normales descartaron deficiencia de células B. El recuento adecuado de granulocitos y la rápida resolución de los hallazgos de RXC se opusieron a la disfunción de neutrófilos, que generalmente se presenta con infecciones estafilocócicas o aspergillus persistentes. La fibrosis quística (FQ), otra causa de PR, se descartó debido a la prueba de sudor normal. Sin embargo, la alimentación normal, la ausencia de malabsorción gastrointestinal y la RXC normal entre episodios no sugirieron este diagnóstico .

Se discutió la investigación de disfunción ciliar primaria (DCP) durante el 3er ingreso. Esta incapacidad funcional para eliminar las secreciones, se presenta con rinitis purulenta, enfermedad recurrente del oído medio , situs inversus en la mitad de los pacientes y posiblemente bronquiectasias, ninguna de las cuales estaba presente en nuestro paciente o se mostró en la TC de tórax.

En algunas series se ha informado de RP en niños que muestran que, por lo general, se identifica una causa subyacente de RP y que puede variar mucho en diferentes ubicaciones geográficas .

En España, las causas subyacentes más frecuentes de PR fueron el asma (30,4%), los defectos cardíacos congénitos (29,3%) y el síndrome de aspiración (27,1%). En los EE.UU., el 40% de los pacientes con RP tenían asma, el 10% de aspiración y el 5% síndromes de inmunodeficiencia . En Turquía, las causas subyacentes más comunes de PR fueron asma (32%), reflujo gastroesofágico (15%) y, en niños menores de 2 años, inmunodeficiencia (10%) y síndromes de aspiración (3%) . En cambio, en series de Canadá e India, la aspiración fue la causa principal .

El diagnóstico de asma, incluso si puede causar neumonía recurrente con frecuencia, no se consideró inicialmente en nuestro paciente, ya que no tenía los síntomas clásicos de sibilancias episódicas, atopia, tos nocturna o inducida por el ejercicio. En cambio, antes de los ingresos hospitalarios tenía fiebre, tos y disnea. Estos síntomas y no las sibilancias pueden ser la presentación inicial del asma .

Consideramos que este caso es inusual debido a la: presentación de asma, no reversibilidad de la espirometría a pesar de la inflamación recurrente de la RXC, ausencia de atopia, pruebas de laboratorio que sugieren neumonía bacteriana, mientras que la eliminación rápida de los infiltrados de la RXC sugería atelectasia. Sin embargo, la respuesta del paciente al tratamiento adecuado contra el asma fue excelente. Curiosamente, 2 años después del inicio del tratamiento, está completamente asintomático con su espirometría que muestra reversibilidad de la obstrucción en bronquios pequeños.

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