Position on Medicine Error

Developed and revised by the MNA Congress on Nursing Practice
December 2011

Lataa ja jaa lentolehtinen, jossa esitetään MNA/NNUs-kanta lääketieteellisten virheiden estämiseen

lääkitysvirheet tapahtuvat. Ja nykypäivän monimutkaisissa potilashoitoympäristöissä lääkitysvirheitä voi sattua ahkerimmankin hoitajan harjoituksissa.

Institute of Medicine arvioi 7 000 ihmisen kuolleen ja 1.3 miljoonaa loukkaantumista tapahtuu vuosittain lääkitysvirheiden takia amerikkalaisissa sairaaloissa (31. elokuuta 2011). USA Todayn mukaan lääkitysvirheet ovat yleisimpiä hoitovirheitä, jotka vahingoittavat vähintään 1,5 miljoonaa ihmistä vuosittain (21. heinäkuuta 2006). Terveydenhuollon Laatuviraston mukaan hoitovirheet ovat johtava kuolinsyy ja loukkaantumissyy Amerikassa.

vain vakavimmat virheet tulevat tietoomme median kautta. Rekisteröidyt hoitajat tietävät, että virheitä on paljon enemmän kuin oikeasti ilmoitetaan. Hoitajat ovat aina ottaneet vastuun lääkityskäytännöstään, ja lääkkeitä hallinnoivat hoitajat toteuttavat kuusi lääkitysoikeutta: oikea potilas, oikea lääkitys, oikea annos, oikea reitti, oikea aika ja oikea dokumentaatio.

lääkityksen antaminen on kuitenkin vain yksi toimenpide järjestelmässä, jossa on monimutkaisia prosesseja, joihin liittyy useita vaiheita ja tieteenaloja. Monimutkaisuutta lisäävät tietokoneistetut lääkkeiden tilausjärjestelmät sekä lääkkeiden annostelu-ja skannausjärjestelmät. Joissakin sairaalalääkitysjärjestelmissä on kaikki nämä prosessit käytössä, kun taas toisissa on osittainen järjestelmä. Jokainen näistä järjestelmistä (tilausmerkintä, lääkejakelu ja-hankinta, seuranta ja potilasasiakirjat) voi edellyttää, että jokainen hoitaja syöttää useita käyttäjätunnuksia ja salasanoja. Tämä lisää osaltaan lääkkeiden antamisen monimutkaisuutta ja lisää lääkitysvirheen riskiä.

muita hoitajien mainitsemia virheitä aiheuttavia tekijöitä ovat stressi, suuri työmäärä, kokemattomuus tietyistä kliinisistä tapahtumista ja perehtymättömyys harjoitteluympäristöön.

vuonna 1999 MNA: n Congress on Nursing Practice kehitti uuden ”Six Rights for Nursing Medicine Administrationin”, joka on nyt tekijänoikeuksin suojattu ja sisältyy hoitotyön perusoppikirjoihin. Se on seuraava:

  1. oikeus täydelliseen ja selkeästi kirjoitettuun määräykseen
  2. oikeus saada oikea lääkereitti ja annostelu
  3. oikeus saada tietoa
  4. oikeus lääkkeiden antoon liittyviin linjauksiin
  5. oikeus antaa lääkkeitä turvallisesti ja tunnistaa järjestelmän ongelmat
  6. oikeus pysähtyä, ajatella ja olla valppaana lääkkeiden antamisessa

näitä oikeuksia voi harjoittaa vain kassakaapissa ympäristö, jossa on turvallinen potilastehtävä, joka edistää ”oikeudenmukaista kulttuuriympäristöä.”Oikeudenmukainen Kulttuuriympäristö löytää keskitien järjestelmävian aiheuttamien virheiden (henkilöstö, riittävien laitteiden puute, Yhteensopimattomat tietokoneohjelmat) ja hoitajien turvallisen harjoittelukyvyn välillä. Pelkkä kulttuuri perustuu siihen, että hoitajat ja systeemit eivät ole täydellisiä. Oikeudenmukaisissa Kulttuurioloissa yksilöitä ei syytetä rehellisistä virheistä, vaan heidät saatetaan vastuuseen tahallisista rikkomuksista ja törkeästä huolimattomuudesta. Just Culture tukee luottamuksen ilmapiiriä ja tukee virheistä oppimista, jotta turvallisuustietoisuutta voidaan parantaa jakamalla tietoa.

vuonna 2007 Massachusetts Board of Registration in Nursing teki oman tutkimuksensa, johon liittyi valituksia ehkäistävissä olevista lääkitysvirheistä. BORN-raportti suositteli useita ympäristöön perustuvia virheenestostrategioita, joihin kuului:

  • vakuuttaa lääkehoidon työtilat häiriöttömiksi ja meluttomiksi
  • suunnittelevat hoitotyön työnkulun vähentääkseen lääkehoidon keskeytyksiä
  • Sisällytä yksikkötason hoitohenkilökunta kliinisten käytäntöjen ja toimenpiteiden systemaattiseen arviointiin
  • seuraa järjestelmällisesti hoitovirheiden ja ”lähipuheluiden”seurauksena harjoitusympäristöön tehtyjen muutosten tehokkuutta
  • Tee yhteistyötä yksikkötason henkilökunnan kanssa ei-rangaistavan ympäristön luomiseksi

MNA tukee ja kannustaa kaikkia parhaita käytäntöjä koskevia aloitteita syleili Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. Näiden parhaiden käytäntöjen täytäntöönpanon esteet olisi poistettava. Kokoomus on ollut eturintamassa valtakunnallisissa keskusteluissa hoitovirheiden ennaltaehkäisystä, painottaen parhaita käytäntöjä, viestintää ja yhteistyötä.

MNA: n hoitajat kokevat liian usein laajennetut potilashoitotehtävänsä turvattomiksi. Vähemmän hoitajia määrätään useampiin potilaisiin, joilla on korkeampi tarkkuustarkkuus ja monimutkaisemmat lääkitysohjeet.

MNA väittää, että:

  • lääkkeen ”antaja” on vain yksi osa lääkejakelujärjestelmää
  • on tehotonta keskittyä vain virheeseen ja sen tulisi sisältää koko lääkejakelujärjestelmä
  • järjestelmälähtöinen lähestymistapa lääkitysvirheeseen on välttämätön
  • ei-rangaistava ympäristö on välttämätön virheilmoitukselle
  • proaktiivinen siirtyminen syyllisyys/rangaistus-ajattelutavasta ”virhe/korjausfilosofiaan” on ratkaisevaa

mna tukee edelleen jokaisen hoitajan pyrkimyksiä tarjota mahdollisimman laadukasta hoitoa.

Download and share a flyer detailing MNA/NNUs Position Statement on Medical Error Prevention

Cook, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Congress on Nursing Practice, ”Six Rights for Nurses administrating medications, Massachusetts Nurses June 1999

Griffith, K. Scott, ”Error Prevention in a Just Culture system design or Human Behavior, Joint Commission Perspectives on Patient Safety Volume 10 Issue 6, June 2010

iom Report August 31, 2011

Massachusetts Board of Registration in Nursing, Division of Health Care Professionals Licensure, Mass Department of Public Health,” A Study to Identify evident-Based strategies for the Prevention of Nursing Errors 2007

MHA Best Practice Recommendations to Reduce medical Errors, Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors: Executive summary Mass Hospital Association 1999

Olson, Barbara L. ”Just what Does Culture Have to Do With Patient Safety? Keskustelu David Marxin kanssa ” www.medscape 1/11/10

Preventing Medicine Errs: Quality Chasm Series, Institute of Medicine , 20.heinäkuuta 2006

To err is Human: Building a Safer Health system. Institute of Medicine, 2000

the Six Rights of Medicine Administration Nurse Ed, March 17, 2011

USA Today July 21, 2006

Posted on

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.