Résultats de l’Augmentation Sous-Glandulaire Contre Sous-Pectorale Au Fil du Temps: Observations d’un Chirurgien

Résumé

Contexte: Les défenseurs des augmentations sous-glandulaires et sous-pectorales, respectivement, estiment chacun que les avantages de leur méthode l’emportent sur les inconvénients.

Objectif: Une analyse comparative des résultats de l’augmentation subglandulaire et subpectorale a été entreprise sur une décennie pour comparer les résultats à long terme.

Méthodes: Les données ont été recueillies auprès de 100 patients ayant subi une augmentation sous-glandulaire et de 100 patients ayant subi une augmentation sous-pectorale entre 1993 et 2002. Un premier résultat satisfaisant par évaluation ou déclaration du patient était une condition préalable à l’inclusion. Les patients présentant un déplacement précoce de l’implant ont été exclus. Les patients ont été examinés à la fois en position détendue et avec des muscles thoraciques contractés. Tous les patients ont été évalués pour la malposition, la distorsion, l’asymétrie, la déformation du contour et la cicatrisation.

Résultats: Les augmentations sous-glandulaires présentaient divers degrés de contracture capsulaire, de palpabilité de l’implant et d’ondulations visibles, selon le type d’implant et le volume du tissu mammaire. Les augmentations sous-pectorales étaient associées à divers degrés de déformations induites par la contraction musculaire, y compris la malposition, la distorsion, l’asymétrie et la déformation du contour. Ces problèmes étaient directement liés à la force musculaire et inversement liés à la quantité de tissu mammaire présente. Les augmentations sous-sectorielles ont également été associées à une incidence élevée de pose d’implants initialement élevée et à un taux de migration ascendante de 94% à un suivi de 7 ans après la pose initialement appropriée. Les ondulations sur le pôle supérieur des seins, mais pas sur la partie inférieure, ont été observées moins dans les augmentations sous-pectorales que dans les augmentations sous-glandulaires.

Conclusions: L’augmentation sous-pectorale a permis de mieux dissimuler l’ondulation du pôle supérieur que l’augmentation sous–glandulaire, mais au prix de taux plus élevés de déformations induites par la contraction musculaire et de déplacement de l’implant. Une contracture capsulaire peut survenir après une augmentation dans l’un ou l’autre plan, mais comme les processus de formation de la capsule sont qualitativement différents dans chaque cas, une comparaison directe des taux de contracture serait trompeuse.

Les défenseurs de l’augmentation mammaire sous-glandulaire et sous-pectorale voient chacun des avantages à leur méthode que l’autre partie ne parvient pas à apprécier. Il est certain que les deux techniques, correctement exécutées, produisent des résultats comparables dans des conditions normales sur des périodes de temps limitées. Le déplacement de l’implant à la suite d’une augmentation subpectorale a posé problème, mais sa prévalence exacte est inconnue. J’ai décidé d’entreprendre une analyse comparative des augmentations subglandulaires et subpectorales au fil du temps. Cette étude n’était pas destinée à être une analyse statistique, car il y avait trop de variables et seulement peu de données sur les patients disponibles pour une telle étude. Je cherchais l’évolution naturelle des résultats dans des conditions normales sur une longue période de temps.

Méthode

Les dossiers de mon cabinet ont fourni un nombre suffisant de patients atteints d’augmentation sous-glandulaire. En ce qui concerne les cas sous-sectoriels, j’ai eu du mal à trouver des candidats appropriés parce que trop d’implants initiaux à haute résistance démontrés résultaient de variations techniques ou d’une procédure mal exécutée. Comme il existe également une variation considérable de l’anatomie normale du muscle pectoral et de l’étendue de la libération musculaire, j’ai décidé d’inclure des patients de ma pratique qui avaient subi des augmentations sous-pectorales par de nombreux chirurgiens différents, tant qu’ils avaient un résultat satisfaisant initial avec des muscles thoraciques détendus. Bien que certaines de ces patientes soient venues me voir à cause de problèmes de poitrine, bon nombre des consultations n’étaient pas liées aux seins. J’ai estimé que l’inclusion de ces patients a aidé à diminuer les effets de variation technique et a donné une meilleure indication du comportement de l’implant sous-sectoriel. De cette façon, j’ai recueilli une série de patients dont les chirurgies ont été effectuées par 19 chirurgiens plasticiens identifiés et 3 non identifiés de tout le pays.

Les données ont été recueillies auprès de 100 patients ayant subi une augmentation sous-glandulaire et de 100 patients ayant subi une augmentation sous-pectorale entre 1993 et 2002. Un premier résultat satisfaisant par évaluation ou déclaration du patient était une condition préalable à l’inclusion dans l’étude. Tout en reconnaissant que le recours à la mémoire du patient est une limitation de cette étude, j’ai estimé qu’il était approprié dans ce cas compte tenu des ressources disponibles et de la certitude exprimée par les patients sur le résultat initial. Toutes les patientes ayant des antécédents d’augmentation mammaire ont été interrogées quant à la position de l’implant, au chirurgien et au niveau de satisfaction du résultat initial en position détendue. Les patients présentant un déplacement précoce apparent de l’implant ou une insatisfaction précoce du résultat en position détendue ont été exclus. Les patients inclus dans l’étude ont été examinés à la fois en position détendue et avec des muscles thoraciques contractés pour imiter les conditions de la vie réelle et vérifier la position de l’implant. Tous les patients ont été évalués pour la malposition, la distorsion, l’asymétrie, la déformation du contour et la cicatrisation.1,2 Les patients ont également été interrogés sur leur perception des changements au fil du temps. Le suivi postopératoire le plus court parmi les patients inclus dans l’étude était de 7 ans, le plus long de 15 ans.

Résultats

Les limitations de l’augmentation sous-glandulaire comprenaient la contracture capsulaire, la palpabilité de l’implant et la visibilité des ondulations; ces facteurs variaient selon les types d’implants et le volume du tissu mammaire. La contracture capsulaire a produit des défauts, notamment une malposition, une distorsion, une asymétrie, une déformation du contour et des cicatrices. Les ondulations produisaient des déformations asymétriques du contour circonférentiellement, qui étaient les plus graves lorsque les patients se penchaient vers l’avant (figure 1). Sinon, aucun changement d’implant lié au temps n’a été noté. Bien sûr, les contours des seins évoluent à mesure que le processus de vieillissement progresse, mais je me suis concentrée uniquement sur les modifications mammaires intactes liées à l’implant.

Figure 1

Augmentation sous-glandulaire avec implants texturés remplis de solution saline, montrant une ondulation du pôle supérieur maximisée en se penchant vers l’avant.

Figure 1

Augmentation sous-glandulaire avec implants texturés remplis de solution saline, montrant une ondulation du pôle supérieur maximisée en se penchant vers l’avant.

Les augmentations sous-pectorales étaient associées à divers degrés de déformations induites par la contraction musculaire, y compris la malposition, la distorsion, l’asymétrie et la déformation du contour (figure 2). Ces déformations étaient directement liées à la force et au développement musculaires et inversement liées à la quantité de tissu mammaire présente (c’est-à-dire que plus le muscle est fort, plus la déformation est importante et plus le tissu mammaire est présent, moins la déformation apparente est sévère). Les ondulations sur le pôle supérieur du sein étaient moins visibles que dans les augmentations sous-glandulaires, mais les ondulations étaient essentiellement les mêmes dans la partie inférieure du sein.

Figure 2

A, Augmentation sous-pectorale avec des muscles détendus. B, Même patient avec des muscles pectoraux contractés. Notez le clivage large, la malposition du monticule, la distorsion, l’asymétrie et la déformation du contour. C, D, Apparence typique des implants mal placés et à haute résistance peu de temps après l’augmentation sous-pectorale.

Figure 2

A, augmentation sous-pectorale avec des muscles détendus. B, Même patient avec des muscles pectoraux contractés. Notez le clivage large, la malposition du monticule, la distorsion, l’asymétrie et la déformation du contour. C, D, Apparence typique des implants mal placés et à haute résistance peu de temps après l’augmentation sous-pectorale.

Une contracture capsulaire s’est également produite, mais différait des cas d’augmentation sous-glandulaire en ce sens qu’au suivi de 7 ans, un déplacement de l’implant vers le haut a été noté chez 94% des patients ayant subi une augmentation sous-pectorale (figure 3).

Figure 3

Migration précoce de l’implant vers le haut du côté droit survenant au cours de la septième année postopératoire. J’ai commencé à suivre cette patiente de 28 ans dans sa quatrième année postopératoire alors qu’elle avait un excellent résultat. La prise de conscience du potentiel de migration l’a aidée à reconnaître le problème à un stade précoce.

Figure 3

Migration précoce de l’implant vers le haut du côté droit survenant au cours de la septième année postopératoire. J’ai commencé à suivre cette patiente de 28 ans dans sa quatrième année postopératoire alors qu’elle avait un excellent résultat. La prise de conscience du potentiel de migration l’a aidée à reconnaître le problème à un stade précoce.

Discussion

Les augmentations sous-glandulaires sont affectées par le type d’implants utilisés et la quantité de couverture tissulaire. Des ondulations ont été observées plus souvent avec des implants texturés remplis de solution saline qu’avec des implants remplis de gel. Cependant, plus la couverture du tissu mammaire est grande, meilleure est la dissimulation des défauts de l’implant. Inversement, avec la diminution de la couverture du tissu mammaire, les caractéristiques de l’implant deviennent plus importantes.

L’augmentation sous-pectorale permet de mieux dissimuler les ondulations polaires supérieures, comme on pourrait s’y attendre étant donné l’augmentation du tissu interposé entre l’implant et la peau. Cette amélioration a cependant un prix. Contrairement aux seins non opérés et aux augmentations sous-glandulaires, lorsque les pectoraux se contractent chez des patients ayant subi une augmentation sous-pectorale, des déformations induites par la contraction musculaire deviennent apparentes (Figure 4). Ceux-ci créent des degrés variables de malposition, avec un clivage élargi et un déplacement vers le haut ou l’implant superiolatéral (c’est-à-dire un monticule), une distorsion de la forme normale du monticule et une asymétrie. Les implants fonctionnent fréquemment de manière inégale, de sorte que des déformations du contour et des lignes de tension musculaire qui les accompagnent se développent sur les pôles supérieurs (Figure 2, B). Ces déformations induites par la contraction musculaire étaient les plus graves chez les patientes qui faisaient de l’exercice régulièrement et développaient par conséquent des muscles forts et épais et une diminution du tissu mammaire. Étonnamment, les patientes ont affirmé qu’elles n’avaient pas été informées de cette possibilité en préopératoire et ont supposé qu’il s’agissait d’une conséquence inévitable de l’augmentation mammaire. L’acceptation par les patients des déformations induites par la contracture musculaire allait d’un manque de préoccupation à une détresse extrême. Plus la patiente était préoccupée, plus il était probable qu’elle ait manifesté le désir d’avoir été informée de cette possibilité en préopératoire.

Figure 4

A, un carrossier de 31 ans sans implants, détendu. B, Body builder sans implants, avec les muscles de la poitrine contractés. Notez l’approfondissement du pli médial. C, Le même carrossier avec des implants sous-glandulaires, 6 mois après l’opération. D, Body builder avec des implants sous-glandulaires, avec des muscles thoraciques contractés. Notez que les seins se comportent comme avant l’augmentation.

Figure 4

A, un carrossier de 31 ans sans implants, détendu. B, Body builder sans implants, avec les muscles de la poitrine contractés. Notez l’approfondissement du pli médial. C, Le même carrossier avec des implants sous-glandulaires, 6 mois après l’opération. D, Body builder avec des implants sous-glandulaires, avec des muscles thoraciques contractés. Notez que les seins se comportent comme avant l’augmentation.

Un compromis pour le bénéfice d’une couverture tissulaire accrue dans les augmentations sous-pectorales est une incidence élevée de déplacement d’implant (94% dans cette série). Dans les premiers stades de ce problème, les patients pensaient que leurs seins tombaient, créant une impression de ptose (pseudoptose), ou que leurs implants fuyaient et rétrécissaient. Même avec un déplacement d’implant avancé, la plupart des patientes pensaient avoir besoin d’un lifting des seins. (Figure 5) Un déplacement sévère et déformant de l’implant s’est produit avec ou sans contracture capsulaire (Figures 6 et 7). L’incidence élevée du déplacement de l’implant m’a d’abord surpris. Après un examen peropératoire attentif des deux plans de tissu d’augmentation, j’ai conclu que ce problème est inhérent à la procédure sous-sectorielle. J’informe tous mes patients d’augmentation préopératoire de la forte probabilité qu’une opération pour corriger le déplacement de l’implant soit nécessaire dans les 7 ans suivant l’augmentation sous-sectorielle.

Figure 5

A, une patiente de 53 ans avec des implants sous-pectoraux à forte portance voulait retirer l’implant et un lifting des seins dans sa 10e année postopératoire. Elle était satisfaite de son résultat jusqu’au moment où elle a senti que le processus de vieillissement avait provoqué des changements. B, Voir 3 mois après le retrait de l’implant sans remplacement d’implant ni mastoplexie.

Figure 5

A, une patiente de 53 ans avec des implants sous-pectoraux à forte portance voulait retirer l’implant et un lifting des seins dans sa 10e année postopératoire. Elle était satisfaite de son résultat jusqu’au moment où elle a senti que le processus de vieillissement avait provoqué des changements. B, Voir 3 mois après le retrait de l’implant sans remplacement d’implant ni mastoplexie.

Figure 6

A, Cette patiente de 40 ans avec un résultat initialement satisfaisant a pensé qu’elle avait besoin d’un lifting et d’un repositionnement des seins pour corriger des implants à haute tension avec contracture capsulaire. B, Vue 9 ans après l’explantation et l’augmentation sous-glandulaire sans lifting mammaire.

Figure 6

A, Cette patiente de 40 ans avec un résultat initialement satisfaisant a pensé qu’elle avait besoin d’un lifting et d’un repositionnement des seins pour corriger des implants à haute tension avec contracture capsulaire. B, Vue 9 ans après l’explantation et l’augmentation sous-glandulaire sans lifting mammaire.

Figure 7

A, treize ans après une augmentation subpectorale avec des implants remplis de gel et un résultat initialement satisfaisant, cette patiente de 36 ans pensait que ses implants avaient fui. Notez les implants remplis de gel souples et intacts infraclaviculaires (à haute pression). B, Vue postopératoire 6 mois après l’explantation sous-pectorale et l’augmentation sous-glandulaire.

Figure 7

A, treize ans après une augmentation subpectorale avec des implants remplis de gel et un résultat initialement satisfaisant, cette patiente de 36 ans pensait que ses implants avaient fui. Notez les implants remplis de gel souples et intacts infraclaviculaires (à haute pression). B, Vue postopératoire 6 mois après l’explantation sous-pectorale et l’augmentation sous-glandulaire.

L’avantage d’une mammographie plus facile chez les patients présentant une augmentation subpectorale par rapport à une augmentation sous-glandulaire est légendaire mais discutable. Skinner et al3 n’ont trouvé aucune différence dans la sensibilité à la mammographie chez les femmes présentant des augmentations sous-pectorales par rapport aux augmentations sous-glandulaires, bien que Silverstein et al4 aient constaté une moins grande dissimulation du tissu mammaire après la pose de l’implant sous-pectoral. L’utilisation des vues de déplacement des implants mammaires proposées par Eklund et al.5, tout en nécessitant un effort plus important, a permis d’améliorer la visualisation. Si des résultats de mammographie comparables peuvent être obtenus quelle que soit l’approche, quel que soit l’effort, la question des mammographies dans les positions d’implants alternatives devient un point discutable. En général, la présence d’implants ne semble pas affecter de manière significative le diagnostic du cancer. Miglioretti et al6 ont constaté que, « Malgré la sensibilité plus faible de la mammographie chez les femmes avec augmentation, ces femmes ont reçu un diagnostic de cancer de stade, de taille, de statut nodal et de statut de récepteur d’œstrogène similaires et de grade inférieur par rapport aux femmes sans augmentation. »D’autres études ont également suggéré que chez les femmes symptomatiques ayant subi une augmentation mammaire, les caractéristiques pronostiques de la tumeur sont meilleures en raison de la taille plus petite, du grade inférieur et du statut œstrogène positif.7-9

Les fuites et les dégonflements de l’implant étaient des événements rares dans les deux positions. En raison de la variabilité des implants au fil du temps, aucune information spécifique sur les types d’implants n’était significative. Bien que je n’aie pas évalué la couverture complète de l’implant musculaire / fascia pour les augmentations, sur la base de l’expérience dans les reconstructions mammaires et d’une analyse anatomique minutieuse, je m’attends à ce qu’une migration accrue de l’implant se produise dans les augmentations sous-glandulaires par rapport aux augmentations sous-pectorales.

La question se résume finalement à savoir quelle position de l’implant est la meilleure pour un patient en particulier. Avec les améliorations apportées aux implants et la recommandation récente d’un groupe de la Food and Drug Administration des États–Unis d’approuver l’utilisation d’implants remplis de gel de silicone aux États-Unis, je prédis que la position sous-glandulaire gagnera en popularité. En attendant, je pense que les préférences des patients doivent être prises en compte avec soin lors de la décision de poser un implant. En tant que chirurgiens, nous devons fournir des informations complètes à nos patients pour obtenir un consentement éclairé, en discutant avec eux des avantages et des inconvénients de chaque technique. À long terme, nous devons évaluer nos résultats de manière critique et objective pour déterminer quelles techniques sont vraiment dans le meilleur intérêt de nos patients.

Conclusion

Les augmentations sous-glandulaires sont vulnérables aux déficiences de l’implant qui se manifestent par des degrés variables de palpabilité de l’implant, des ondulations visibles et une contracture capsulaire. Les deux premiers défauts sont les plus visibles chez les patientes avec un tissu mammaire minimal qui reçoivent des implants remplis de solution saline texturée et sont maximisés lorsque les patientes se penchent. Ces problèmes diminuent si les patientes ont un tissu mammaire adéquat et des implants remplis de gel sont utilisés.

La pose de l’implant sous-pectoral diminue la palpabilité supérieure des pôles et l’ondulation visible en augmentant la couverture de l’implant dans les tissus mous. Cet avantage se fait au prix de déformations induites par la contraction musculaire, y compris un clivage élargi, des distorsions du mouvement de l’implant, des lignes de tension musculaire, des déformations du contour du sein, des asymétries et, éventuellement, une forte probabilité de déplacement de l’implant vers le haut qui crée une pseudoptose. Les augmentations sous-pectorales sont donc moins prévisibles que les augmentations sous–glandulaires et mettent en jeu des variables induites par le tissu musculaire qui modifient la dynamique mammaire et peuvent nécessiter des réopérations fréquentes. Une discussion complète entre le médecin et le patient sur les avantages et les limites de l’un ou l’autre plan tissulaire permet au patient de participer au choix, basé sur un consentement éclairé.

Strasser
EJ
Le système de notation objectif pour l’évaluation des résultats de chirurgie esthétique
Plast Reconstr Surg
1999

;

104

:

2282

2285

.

Strasser
EJ
Application du système de notation objective pour l’évaluation des résultats de chirurgie esthétique
Plast Reconstr Surg
2002

;

109

:

1733

1740

.

Skinner
MAY
Silberman
H
Dougherty
Vous

div>

Gamagami
P
Waisman
J
Sposto
R

et al.

Cancer du sein après mammoplastie d’augmentation
Am Surg Oncol
2001

;

8

:

138

144

.

Silverstein
MD
Hande
N
Gamayami
P

>

Waisman
E
Gierson
ED.
Mesures mammographiques avant et après mammoplastie d’augmentation
Plast Reconstr Surg
1990

;

86

:

1126

1130

.

Eklund
GW
Busby
RC
Miller
SH
Job
JS
Imagerie améliorée du sein augmenté
Am J Roentgenol
1988

;

151

:

469

473

.

Miglioretti
DL
Ritter
CM
Geller
BM

div>

Cutter
G
Barlow
WE
Rosenberg
R

et al.

Effet de l’augmentation mammaire sur la précision de la mammographie et les caractéristiques du cancer
JAMA
2004

;

291

:

442

450

.

Birdsell
DC
Jenkins
H
Diagnostic et survie du cancer du sein chez les femmes avec et sans implants mammaires
Plast 1993

;

92

:

795

800

.

Deapen
DM
Bernstein
L
Brody
GS

div>

Les implants mammaires sont-ils anticarcinogènes? Le suivi sur 14 ans de l’étude de Los Angeles
Plast Reconstr Surg
1997

;

99

:

1346

1353

.

Clark
CP
Peter
GN
O’brien
KM
Cancer du sein augmenté: diagnostic et pronostic
Cancer
1993

;

72

:

2170

2174

.

Posted on

Laisser un commentaire

Votre adresse e-mail ne sera pas publiée.