Réversibilité bronchodilatatrice dans la BPCO: le petit frère espiègle mais inoffensif de l’hyperréactivité des voies respiratoires?

L’hyperréactivité des voies respiratoires (AHR) dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est bien décrite dans un contexte épidémiologique avec des résultats plutôt cohérents. On sait que la procréation assistée est un marqueur pronostique négatif, associé à une diminution accélérée du volume expiratoire forcé en une seconde (VEMS 1) 1-3 et probablement également associé à une augmentation de la mortalité 4. La présence de la procréation assistée chez les sujets individuels est presque constante. Ainsi, dans l’étude sur la santé pulmonaire (LHS), où la réactivité à la méthacholine a été mesurée à deux points temporels distants de 5 ans, < 17% des participants ont changé de réactivité de ≥2 concentrations 5. Le sevrage tabagique aurait un effet bénéfique sur la procréation assistée 5, et les fumeurs ayant des niveaux élevés de procréation assistée semblent tirer davantage profit du sevrage tabagique en termes de VEMS 1 6.

Même si beaucoup de ”comment » de la procréation assistée dans la BPCO sont connus, les ”pourquoi » n’ont toujours pas été répondus. On ne sait pas si la procréation assistée dénote vraiment une susceptibilité au tabagisme, conformément à l’hypothèse néerlandaise, ou si elle est un simple reflet de la progression de la BPCO. La procréation assistée est, contrairement à l’asthme, résistante aux traitements actuels, et on sait très peu de choses de la biologie des voies respiratoires sous-jacente associée à la procréation assistée dans la BPCO.

La réversibilité bronchodilatatrice (BDR) dans la BPCO a également été largement étudiée, mais avec des résultats plus complexes et déroutants que pour la procréation assistée. L’un des principaux problèmes lors de l’examen du BDR est qu’il ne s’agit pas d’une caractéristique constante chez le patient. La grande variabilité intra-sujet de la BDR a été mise en évidence dans la BPCO modérée à sévère, où550% des patients ont changé de statut de répondeur entre les visites de l’étude 7, et elle est également notée chez les sujets atteints de BPCO légère, comme le montre l’étude menée par Anthonisen et al. 8 dans le numéro actuel de la Revue Respiratoire Européenne.

Il y a eu beaucoup d’intérêt pour l’association possible entre la BDR et le pronostic dans la BPCO, mais, malgré de nombreuses études, une image claire n’a pas été élucidée. Certaines études ont montré que la réversibilité était un marqueur d’un pronostic défavorable en termes de déclin du VEMS 1, 9, tandis que d’autres ont trouvé le contraire 2, 10. En termes de mortalité, une étude a montré un effet favorable du BDR 11, tandis que d’autres n’ont trouvé aucun effet du BDR sur la mortalité 10, 12. Le BDR peut être exprimé en différents termes : par exemple en valeur absolue; par rapport à la valeur FEV1 de base; par rapport à la valeur FEV1 prédite; ou de manière encore plus sophistiquée. L’augmentation de 3 à 4 fois des modèles statistiques en raison de cela a souvent apporté plus de confusion que de clarté.

L’ensemble de données du LHS est unique en ce qui concerne la taille de l’échantillon, ainsi que la durée du suivi, et il est peu probable, dans un avenir prévisible, que l’image de la BDR dans la BPCO légère soit développée beaucoup plus loin que celle présentée par Anthonisen et al. 8 dans ce numéro du Journal. Anthonisen et coll. 8 a suivi 4 194 sujets atteints de BPCO légère pendant 11 ans, avec des tests de réversibilité chaque année pendant les 5 premières années, puis 6 ans plus tard. De plus, la procréation assistée avec méthacholine a été mesurée au départ et l’état de tabagisme tout au long des 11 ans de suivi a été enregistré. Ainsi, il a été possible d’examiner l’effet du BDR sur le pronostic en termes de déclin du VEMS 1, d’examiner l’évolution avec le temps du BDR et d’examiner l’association entre les changements du BDR, les changements dans les habitudes de tabagisme et la procréation assistée de base.

Les principales conclusions de l’étude semblent simples. Anthonisen et coll. 8 a constaté que la réponse bronchodilatatrice initiale n’était pas liée au déclin ultérieur de la fonction pulmonaire, évalué par les données sur le VEVE1 postbronchodilatateur de 1 à 11 ans. Cette observation est conforme aux données de l’étude 7 sur les Stéroïdes inhalés dans les Maladies Pulmonaires Obstructives en Europe (ISOLDE), mais pas aux données de l’étude 10 sur la Respiration par Pression Positive Intermittente (IPPB). Par rapport à cette dernière étude, le LHS avait plus de patients, un suivi beaucoup plus long et un plan d’étude plus approprié en ce qui concerne l’examen de l’effet des réponses bronchodilatatrices sur le pronostic. Une conclusion frappante de l’étude LHS a été l’augmentation marquée de la réversibilité des bronchodilatateurs au cours de la 1ère année de suivi. L’augmentation a été observée dans toutes les strates de tabagisme, mais était beaucoup plus importante dans le groupe des cessateurs soutenus que chez les cesseurs intermittents et les fumeurs continus. Une association transversale entre le tabagisme et la réponse bronchodilatatrice a déjà été rapportée10 et on peut supposer que le sevrage tabagique, en réduisant l’inflammation des voies respiratoires, induit un « potentiel de bronchodilatation”. La réversibilité réelle n’était pas importante, la réversibilité moyenne étant de 111 mL, ce qui équivaut à 4,3 % du VEVE1 initial. Ainsi, il est possible que les résultats du LHS ne s’appliquent pas aux patients atteints d’une maladie plus avancée ou réversible, comme ceux entrés dans certains des grands essais médicamenteux, où la réversibilité relative moyenne a été de l’ordre de 20%13.

Un examen plus approfondi des données de réversibilité de LHS révèle qu’une plus grande confusion subsiste. Si l’on suppose que la procréation assistée et le BDR reflètent la même anomalie sous-jacente des voies respiratoires, il est difficile de rassembler les éléments. La BDR et la procréation assistée étaient positivement corrélées, comme on pouvait s’y attendre. Cependant, le sevrage tabagique a réduit le niveau de PA 5, alors qu’il a augmenté le niveau de BDR dans la même population. Le RCD a diminué avec l’âge, alors que c’était le contraire pour l’AHR 5. La progression de la maladie a augmenté à la fois la procréation assistée et le BDR, selon les données sur les fumeurs continus. Enfin, le niveau de référence de la procréation assistée était un puissant prédicteur de la baisse subséquente du VEMS 1. Comme mentionné, ce n’était pas le cas pour BDR.

Peut-on donc tirer un sens des conclusions ci-dessus sur la réversibilité bronchodilatatrice dans la maladie pulmonaire obstructive chronique? Sur certaines questions, une image plus claire se dégage. Il semble que nous puissions maintenant éliminer la réversibilité des bronchodilatateurs en tant que facteur pronostique dans la maladie pulmonaire obstructive chronique. Si le volume expiratoire forcé post-bronchodilatateur en une seconde est contrôlé car il n’y a aucune preuve convaincante que le niveau de réversibilité en soi est associé à la diminution ultérieure de la fonction pulmonaire ou à la mortalité. En fait, nous avons maintenant des preuves convaincantes que le niveau de réversibilité n’est pas important pour le pronostic de la maladie pulmonaire obstructive chronique, et cette affirmation semble être vraie quel que soit le niveau de gravité de la maladie. Sur le « comportement » différent de l’hyperréactivité des voies respiratoires et de la réversibilité bronchodilatatrice dans la maladie pulmonaire obstructive chronique, on peut conclure qu’ils ont quelque chose en commun, mais peut-être plus qui les sépare. Ils peuvent très bien être frères; cependant, comme l’hyperréactivité des voies respiratoires grandit et montre son mauvais caractère, la réversibilité bronchodilatatrice joue toujours avec nous et nous ne devrions probablement pas le prendre trop au sérieux.

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