Un garçon atteint d’une pneumonie récurrente

Discussion

Ce rapport décrit un enfant atteint de trois épisodes de pneumonie. Le patient répond aux critères de pneumonie récurrente (RP) qui sont définis comme ≥2 épisodes en une seule année ou ≥3 épisodes, avec une compensation des densités de rayons X entre les épisodes. Une pneumonie récurrente survient chez 7,7 à 9– de tous les enfants atteints de pneumonie.

L’étiologie de la RP varie en fonction de l’emplacement de la pneumonie, qui peut impliquer un seul ou plusieurs lobes ou régions pulmonaires. Les trois épisodes de pneumonie de ce patient se sont produits dans la même région pulmonaire.

La pneumonie récurrente impliquant un seul lobe ou segment est causée par une pathologie localisée, telle qu’une compression locale, une malformation ou une inflammation, tandis que les pneumonies touchant plus d’un lobe suggèrent une anomalie plus généralisée, telle qu’un dysfonctionnement de la clairance mucociliaire, une aspiration, une immunodéficience ou de l’asthme. Les infiltrats récurrents du patient se sont produits dans le lobe moyen droit et inférieur droit.

La pneumonie récurrente et l’atélectasie du lobe moyen droit constituent une entité unique connue sous le nom de ”syndrome du lobe moyen droit ». Ce lobe est sujet à l’infection et à l’effondrement car la bronche provient de la bronche intermédiaire à un angle aigu et est relativement longue avant qu’elle ne se subdivise en segments. De plus, il n’y a pas de ventilation collatérale entre le lobe moyen droit et les autres lobes. La cause non infectieuse la plus fréquente du syndrome du lobe moyen droit est l’asthme; la cause infectieuse la plus fréquente est la tuberculose.

Nous avons considéré que le patient pouvait souffrir d’asthme car ses radiographies thoraciques anormales étaient similaires, touchant le lobe moyen droit et le lobe inférieur droit, ses trois épisodes se sont tous produits au printemps, il avait des antécédents de rhinite allergique et de bronchite récurrente. Ce dernier peut masquer l’asthme.

Plusieurs études ont montré une association entre la RP et l’asthme. Les enfants plus âgés asthmatiques peuvent développer des infiltrations thoraciques / pneumonies récurrentes. Dans une étude portant sur 125 enfants asthmatiques, 14 d’entre eux ont connu 70 épisodes de pneumonie récurrente. De plus, un asthme non diagnostiqué ou non contrôlé a été diagnostiqué ≤80% des enfants évalués pour une pneumonie récurrente, qui peut également être la manifestation initiale de l’asthme.

Les densités de radiographie thoracique, observées pendant les exacerbations de l’asthme, peuvent être dues à des infections, à une atélectasie ou aux deux. Les densités de radiographie thoracique récurrentes du patient pourraient représenter des exacerbations de l’asthme et pourraient être dues à des infections ou à une atélectasie ou aux deux. L’élimination rapide de ses résultats radiographiques, en une semaine, documentés lors des hospitalisations, favorisait l’atélectasie plutôt que la pneumonie.

Le taux de résolution des infiltrats causés par des virus ou des bactéries est plus long qu’une semaine; il varie entre 2-3 semaines pour le virus respiratoire syncytial, 6-8 semaines pour le pneumocoque, ou ≤12 mois pour l’adénovirus.

Les exacerbations de l’asthme sont fréquemment déclenchées par des infections respiratoires virales aiguës pouvant se manifester par de la fièvre, une augmentation des sécrétions de mucus, un bouchage des bronches, une atélectasie ou parfois une infection bactérienne secondaire. Cependant, chez certains patients, l’atélectasie induite par le mucus, sans infection, peut provoquer des infiltrats thoraciques récurrents, une dyspnée et une fièvre similaires aux symptômes de notre patient.

À l’hôpital, le patient a reçu un diagnostic de pneumonie bactérienne due à de la fièvre, à des symptômes respiratoires, au rapport CXR de « consolidation” et à l’augmentation des valeurs des globules blancs, des neutrophiles polymorphonucléaires, de la vitesse de sédimentation des érythrocytes et de la protéine C-réactive suggérant une infection bactérienne. En conséquence, il a reçu des antibiotiques et des médicaments contre l’asthme, en raison d’une bronchite antérieure, et les indices de laboratoire se sont améliorés. Les pédiatres ont tendance à traiter un enfant non malade avec des antibiotiques si le rapport de radiographie indique « consolidation de l’espace aérien focal” ou « infiltration focale”. Il n’est pas clair si l’atélectasie seule sans infection pourrait provoquer des indices de laboratoire imitant une infection bactérienne et si ces indices s’amélioreraient sans antibiotiques.

À la clinique spécialisée, nous avons attribué les symptômes et la toux chronique du patient, déclenchés par des stimuli viraux, à l’hyperréactivité bronchique causée par l’asthme. La spirométrie initiale, cependant, n’a pas montré de réversibilité, malgré la présence d’infiltrats de CXR, représentant peut-être une inflammation. Une étude menée auprès de jeunes adultes souffrant d’asthme léger à modéré a montré que seulement 36% présentaient une spirométrie positive suggérant l’asthme, tandis que 59% présentaient une spirométrie négative, mais une radiographie positive montrant des « marques accrues” représentant une inflammation. Un test de spirométrie négatif n’exclut pas le diagnostic d’asthme chez les enfants.

Si la spirométrie est normale, un test à la métacholine pour détecter l’hyperactivité bronchique doit être envisagé. Les tests de métacholine n’ont pas été effectués chez notre patient car, en raison de son jeune âge, il ne pouvait pas collaborer. Chez les très jeunes enfants, pour lesquels la spirométrie ou la métacholine ne peuvent pas être réalisées, le diagnostic d’asthme nécessite un pédiatre expérimenté ou un spécialiste.

En raison de notre incapacité à confirmer le diagnostic d’asthme par spirométrie, nous avons essayé un traitement de 4 semaines avec des corticostéroïdes inhalés et des bronchodilatateurs. L’amélioration clinique et la récurrence des symptômes après l’arrêt du traitement ont confirmé le diagnostic d’asthme.

Lors de l’admission du patient, plusieurs diagnostics ont été discutés comme la cause sous-jacente de la RP.

L’élimination de la radiographie thoracique et l’absence de symptômes sans traitement entre les admissions étaient contre une compression extraluminale, des anomalies structurelles congénitales des voies respiratoires ou du parenchyme pulmonaire et une aspiration de corps étranger qui n’était pas prise en compte en raison de l’âge plus avancé (> 3 ans) du patient.

Un déficit immunitaire peut provoquer une PR; cependant, les infections commencent généralement à un plus jeune âge et peuvent impliquer plus d’un lobe ou de plusieurs systèmes. Les immunoglobulines sériques normales ont exclu une carence en lymphocytes B. Une numération granulocytaire adéquate et une résolution rapide des résultats de la CXR ont permis de lutter contre le dysfonctionnement des neutrophiles qui se traduit généralement par des infections persistantes à staphylocoques ou à aspergillus. La fibrose kystique (FK), une autre cause de RP, a été exclue en raison d’un test de sueur normal. Néanmoins, une alimentation normale, une absence de malabsorption gastro-intestinale, une CXR normale entre les épisodes n’étaient pas suggérantes de ce diagnostic.

L’investigation de la dysfonction ciliaire primitive (PCD) a été discutée lors de la 3ème admission. Cette incapacité fonctionnelle à dégager les sécrétions se présente avec une rhinite purulente, une maladie récurrente de l’oreille moyenne, un situs inversus chez la moitié du patient et éventuellement une bronchectasie, dont aucune n’était présente chez notre patient ou montrée en tomodensitométrie thoracique.

Quelques séries ont rapporté la PR chez les enfants montrant qu’une cause sous-jacente de la PR est généralement identifiée et peut varier considérablement selon les endroits géographiques.

En Espagne, les causes sous-jacentes les plus courantes de PR comprenaient l’asthme (30,4%), les malformations cardiaques congénitales (29,3%) et le syndrome d’aspiration (27,1%). Aux États-Unis, 40% des patients atteints de RP souffraient d’asthme, de 10% d’aspiration et de 5% de syndromes d’immunodéficience. En Turquie, les causes sous-jacentes les plus courantes de RP étaient l’asthme (32%), le reflux gastro-œsophagien (15%) et, chez les enfants de moins de 2 ans, l’immunodéficience (10%) et les syndromes d’aspiration (3%). En revanche, dans les séries du Canada et de l’Inde, l’aspiration était la principale cause.

Le diagnostic d’asthme, même s’il peut fréquemment provoquer une pneumonie récurrente, n’a pas été initialement envisagé chez notre patient, car il ne présentait pas les symptômes classiques d’une respiration sifflante épisodique, d’une atopie, d’une toux nocturne ou induite par l’exercice. Au lieu de cela, avant son admission à l’hôpital, il avait de la fièvre, de la toux et de la dyspnée. Ces symptômes et non une respiration sifflante peuvent être la présentation initiale de l’asthme.

Nous avons considéré ce cas comme inhabituel en raison de la: présentation de l’asthme, non-réversibilité de la spirométrie malgré une inflammation récurrente du CXR, absence d’atopie, tests de laboratoire suggérant une pneumonie bactérienne, tandis que l’élimination rapide des infiltrats de CXR suggérait une atélectasie. Cependant, la réponse du patient au traitement anti-asthme approprié a été excellente. Fait intéressant, 2 ans après le début du traitement, il est entièrement asymptomatique, sa spirométrie montrant une réversibilité de l’obstruction dans les petites bronches.

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