A Subglandularis Versus Subpectorialis augmentáció eredményei Az idő múlásával: egy sebész megfigyelései

absztrakt

háttér: a subglandularis és a subpectorialis augmentációk támogatói, illetve mindegyik úgy érzi, hogy módszerük előnyei meghaladják a hátrányokat.

célkitűzés: egy évtized alatt elvégezték a szubglanduláris és szubpektori augmentációs eredmények összehasonlító elemzését a hosszú távú eredmények összehasonlítása érdekében.

módszerek: Az adatokat 100, subglandularis augmentáción átesett betegtől és 100, 1993 és 2002 között szubpektori augmentáción átesett betegtől gyűjtötték. A kezdeti kielégítő eredmény értékeléssel vagy a beteg nyilatkozatával a felvétel előfeltétele volt. Az implantátum bármilyen korai elmozdulásával járó betegeket kizárták. A betegeket mind nyugodt helyzetben, mind mellkasi izmokkal vizsgálták. Minden betegnél megvizsgálták a rossz helyzetet, a torzulást, az aszimmetriát, a kontúrdeformitást és a hegesedést.

eredmények: A subglandularis augmentációk különböző fokú kapszuláris kontraktúrát, implantátum tapinthatóságot és látható hullámzást mutattak, az implantátum típusától és az emlőszövet térfogatától függően. A szubpektori augmentációk különböző mértékű izomösszehúzódás által kiváltott deformitásokkal társultak, beleértve a rossz helyzetet, torzítást, aszimmetriát és kontúrdeformitást. Ezek a problémák közvetlenül kapcsolódtak az izomerőhöz, fordítottan pedig a jelenlévő mellszövet mennyiségéhez. A szubpektori augmentációk a kezdetben magas implantátum-elhelyezés magas előfordulási gyakoriságával, valamint 94% – kal felfelé irányuló migrációs rátával társultak 7 éves követés után az eredetileg megfelelő elhelyezés után. A mell felső pólusa felett hullámzó, de nem az alsó rész felett, megfigyelték, hogy a szubpektori augmentációkban kevesebb, mint a szubglanduláris augmentációkban.

következtetések: a Szubpektori mellnagyobbítás jobban eltitkolta a felső pólus hullámzását, mint a szubglanduláris augmentáció, de az izomösszehúzódás által kiváltott deformációk és az implantátum elmozdulása magasabb áron. A kapszuláris kontraktúra bármelyik síkban előfordulhat a növekedés után, de mivel a kapszulaképződés folyamata minden esetben minőségileg eltérő, a kontraktúra sebességének közvetlen összehasonlítása félrevezető lenne.

a szubglanduláris és a szubpektori mellnagyobbítás támogatói mindegyike olyan előnyöket lát a módszerükben, amelyeket a másik oldal valahogy nem értékel. Adott, hogy mindkét, megfelelően végrehajtott technika összehasonlítható eredményeket hoz normál körülmények között, korlátozott ideig. Az implantátum elmozdulása a szubpektori augmentációt követően problémát jelentett, de pontos prevalenciája nem ismert. Úgy döntöttem, hogy összehasonlító elemzést készítek a szubglanduláris és szubpektori augmentációkról az idő múlásával. Ezt a vizsgálatot nem statisztikai elemzésnek szánták, mivel túl sok változó volt, és csak korlátozott betegadatok álltak rendelkezésemre egy ilyen vizsgálathoz. Az eredmények természetes fejlődését kerestem normál körülmények között, hosszabb ideig.

módszer

az irodai fájljaim megfelelő ellátást biztosítottak a subglandularis augmentációs betegek számára. Ami a szubpektori eseteket illeti, problémám volt a megfelelő jelöltek megtalálásával, mert túl sokan mutatták be a kezdeti magas szintű implantátumokat, amelyek akár technikai variációkból, akár nem megfelelően elvégzett eljárásból származnak. Mivel a mellizom normális anatómiájában és az izom felszabadulásának mértékében is jelentős eltérések vannak, úgy döntöttem, hogy bevonom azokat a betegeket a gyakorlatomból, akik sok különböző sebész szubpektori augmentációin mentek keresztül, mindaddig, amíg kezdeti kielégítő eredményük volt a mellkasi izmok ellazultak. Bár ezek közül a betegek közül néhány mellproblémák miatt jött hozzám, sok konzultáció nem volt mellhez kapcsolódó. Úgy éreztem, hogy ezeknek a betegeknek a bevonása segített csökkenteni a technikai variációs hatásokat, és jobban jelezte a szubpektori implantátum viselkedését. Ily módon összegyűjtöttem egy sor olyan beteget, akiknek műtéteit 19 azonosított és 3 azonosítatlan plasztikai sebész végezte az ország minden tájáról.

adatokat gyűjtöttek 100 betegtől, akik szubglanduláris augmentáción estek át, és 100-tól, akik 1993 és 2002 között szubpektoriális augmentáción estek át. Az értékeléssel vagy a beteg nyilatkozatával elért kezdeti kielégítő eredmény a vizsgálatba való felvétel előfeltétele volt. Bár felismertem, hogy a betegmemóriára való támaszkodás korlátozza ezt a tanulmányt, ebben az esetben helyénvalónak éreztem a rendelkezésre álló források és a betegek kifejezett bizonyossága miatt a kezdeti eredményről. Minden olyan beteg, akinek kórtörténetében mellnagyobbítás volt, megkérdőjelezték az implantátum helyzetét, a sebészt és az elégedettség szintjét a kezdeti eredménnyel a nyugodt helyzetben. Azok a betegek, akiknél bármilyen nyilvánvaló korai implantátum elmozdulás vagy korai elégedetlenség volt az eredménnyel a nyugodt helyzetben kizárták. A vizsgálatba bevont betegeket mind nyugodt helyzetben, mind mellkasi izmokkal vizsgálták, hogy utánozzák a valós életfeltételeket és ellenőrizzék az implantátum helyzetét. Minden betegnél megvizsgálták a rossz helyzetet, a torzulást, az aszimmetriát, a kontúrdeformitást és a hegesedést.1,2 beteget kérdeztek meg arról is, hogyan érzékelik az idő múlásával bekövetkező változásokat. A vizsgálatba bevont betegek között a legrövidebb posztoperatív nyomon követés 7 év, a leghosszabb 15 év volt.

eredmények

a Subglandularis augmentáció korlátai közé tartozott a kapszuláris kontraktúra, az implantátum tapinthatósága és a hullámzó láthatóság; ezek a tényezők az implantátum típusától és az emlőszövet térfogatától függően változtak. A kapszula kontraktúrája hibákat okozott, beleértve a rossz helyzetet, torzítást, aszimmetriát, kontúrdeformitást és hegesedést. A hullámzás aszimmetrikus kontúrdeformitásokat eredményezett a kerület mentén, amelyek akkor voltak a legsúlyosabbak, amikor a betegek előre hajoltak (1.ábra). Ellenkező esetben nem észleltek időben összefüggő implantációs változásokat. Természetesen a mell kontúrjai az öregedési folyamat előrehaladtával fejlődnek, de csak az ép implantátummal kapcsolatos mellváltozásokra összpontosítottam.

1. ábra

szubglanduláris augmentáció texturált sóoldattal töltött implantátumokkal, a felső pólus hullámzását előre hajlítással maximalizálva.

1. ábra

szubglanduláris augmentáció texturált sóoldattal töltött implantátumokkal, a felső pólus hullámzását előre hajlítva maximalizálva.

a Szubpektori augmentációk különböző mértékű izomösszehúzódás által kiváltott deformitásokkal társultak, beleértve a rossz helyzetet, a torzítást, az aszimmetriát és a kontúr deformitást (2.ábra). Ezek a deformitások közvetlenül kapcsolódtak az izomerőhöz és a fejlődéshez, és fordítottan kapcsolódtak a jelenlévő mellszövet mennyiségéhez (azaz minél erősebb az izom, annál nagyobb a deformitás, és minél több mellszövet van jelen, annál kevésbé súlyos a látszólagos deformitás). A mell felső pólusa felett hullámzás kevésbé volt látható, mint a szubglanduláris augmentációkban, de a hullámzás lényegében ugyanaz volt a mell alsó részén.

2.ábra

a, szubpektori mellnagyobbítás ellazult izmokkal. B, ugyanaz a beteg, akinek a mellizmai összehúzódtak. Vegye figyelembe a széles hasítást, a halom rossz helyzetét, a torzítást, az aszimmetriát és a kontúr deformitását. C, D, A rosszul elhelyezett, magas lovaglású implantátumok tipikus megjelenése röviddel a szubpektori mellnagyobbítás után.

2.ábra

a, szubpektori mellnagyobbítás ellazult izmokkal. B, ugyanaz a beteg, akinek a mellizmai összehúzódtak. Vegye figyelembe a széles hasítást, a halom rossz helyzetét, a torzítást, az aszimmetriát és a kontúr deformitását. C, D, A rosszul elhelyezett, magas lovaglású implantátumok tipikus megjelenése röviddel a szubpektori mellnagyobbítás után.

kapszula kontraktúra is előfordult, de különbözött a subglandularis augmentációs esetektől, mivel a 7 éves követés után az implantátum felfelé történő elmozdulását észlelték a szubpektori augmentáción átesett betegek 94%-ánál (3.ábra).

3. ábra

korai jobb oldali felfelé irányuló implantátum migráció a hetedik posztoperatív évben. Elkezdtem követni ezt a 28 éves beteget a negyedik posztoperatív évében, amikor kiváló eredményt ért el. A migrációs potenciál tudatosítása segített neki a probléma korai felismerésében.

3. ábra

korai jobb oldali felfelé irányuló implantátum migráció a hetedik posztoperatív évben. Elkezdtem követni ezt a 28 éves beteget a negyedik posztoperatív évében, amikor kiváló eredményt ért el. A migrációs potenciál tudatosítása segített neki a probléma korai felismerésében.

Vita

a Szubglanduláris augmentációkat befolyásolja az alkalmazott implantátumok típusa és a szöveti lefedettség mértéke. A hullámzást gyakrabban figyelték meg texturált sóoldattal töltött implantátumokkal, mint géllel töltött implantátumokkal. Azonban minél nagyobb a mellszövet fedele, annál jobb az implantátum hibája elrejtés. Ezzel szemben a mellszövet borításának csökkenésével az implantátum jellemzői fontosabbá válnak.

a Szubpektori mellnagyobbítás jobban elrejti a felső pólus hullámzását, amint az várható lenne az implantátum és a bőr közötti megnövekedett szövet miatt. Ennek a javulásnak azonban ára van. Ellentétben a nem operált mellekkel és a subglandularis augmentációkkal, amikor a pectoralis major összehúzódik azoknál a betegeknél, akik szubpektori augmentáción estek át, az izomösszehúzódás által kiváltott deformitások nyilvánvalóvá válnak (4.ábra). Ezek különböző fokú malpozíciót hoznak létre, kiszélesedett hasítással és felfelé vagy szuperiolaterális implantátum (azaz domb) elmozdulással, a normál domb alakjának torzításával és aszimmetriával. Az implantátumok gyakran egyenlőtlenül működnek, így a felső pólusok felett kontúrdeformitások és kísérő izomfeszítő vonalak alakulnak ki (2, B ábra). Ezek az izomösszehúzódás okozta deformitások azoknál a betegeknél voltak a legsúlyosabbak, akik rendszeresen gyakoroltak, és ennek következtében erős, vastag izmok alakultak ki, és csökkent az emlőszövet. Meglepő módon a betegek azt állították, hogy nem tájékoztatták őket erről a lehetőségről a műtét előtt, és feltételezték, hogy ez a mellnagyobbítás elkerülhetetlen következménye. Az izom kontraktúra által kiváltott deformitások beteg általi elfogadása az aggodalom hiányától a rendkívüli szorongásig terjedt. Minél nagyobb a beteg aggodalma, annál valószínűbb, hogy jelezte azt a vágyát, hogy a műtét előtt tájékoztassák a lehetőségről.

4. ábra

A, egy 31 éves testépítő implantátum nélkül, nyugodt. B, testépítő implantátum nélkül, összehúzódott mellkasi izmokkal. Vegye figyelembe a mediális hajtás elmélyülését. C, ugyanaz a testépítő subglandularis implantátumokkal, 6 hónappal a műtét után. D, testépítő subglandularis implantátumokkal, összehúzódott mellkasi izmokkal. Vegye figyelembe, hogy a mellek úgy viselkednek, mint a nagyítás előtt.

4.ábra

a, egy 31 éves testépítő implantátum nélkül, nyugodt. B, testépítő implantátum nélkül, összehúzódott mellkasi izmokkal. Vegye figyelembe a mediális hajtás elmélyülését. C, ugyanaz a testépítő subglandularis implantátumokkal, 6 hónappal a műtét után. D, testépítő subglandularis implantátumokkal, összehúzódott mellkasi izmokkal. Vegye figyelembe, hogy a mellek úgy viselkednek, mint a nagyítás előtt.

a szubpektori augmentációkban a megnövekedett szövetborítás javára a kompromisszum az implantátum elmozdulásának magas előfordulása (94% ebben a sorozatban). A probléma korai szakaszában a betegek úgy gondolták, hogy vagy a mellük lelóg, ami ptosis (pseudoptosis) benyomását kelti, vagy hogy implantátumaik szivárognak és zsugorodnak. Még a fejlett implantátum elmozdulás esetén is a legtöbb beteg úgy gondolta, hogy mellemelésre van szüksége. (5. ábra) az implantátum súlyos, deformáló elmozdulása kapszula kontraktúrával vagy anélkül történt (6.és 7. ábra). Az implantátum elmozdulásának magas előfordulása kezdetben meglepett. Mindkét augmentációs szövetsík gondos intraoperatív vizsgálatakor arra a következtetésre jutottam, hogy ez a probléma a szubpektori eljárásban rejlik. Azt tanácsolom minden műtét előtti augmentációs betegemnek, hogy nagy a valószínűsége annak, hogy az implantátum elmozdulásának korrigálására szolgáló műtétre lesz szükség a szubpektori augmentációtól számított 7 éven belül.

5.ábra

A, egy 53 éves, magas lovaglású szubpektori implantátumokkal rendelkező beteg az implantátum eltávolítását és az emlő emelését akarta a 10. posztoperatív évében. Elégedett volt az eredményével addig a pontig, amikor úgy érezte, hogy az öregedési folyamat változásokat okozott. B, nézet 3 hónappal az implantátum eltávolítása után implantátum cseréje vagy mastoplexia nélkül.

5. ábra

A, egy 53 éves, magas lovaglású szubpektori implantátumokkal rendelkező beteg implantátum eltávolítását és mellemelését akarta a 10. posztoperatív évében. Elégedett volt az eredményével addig a pontig, amikor úgy érezte, hogy az öregedési folyamat változásokat okozott. B, nézet 3 hónappal az implantátum eltávolítása után implantátum cseréje vagy mastoplexia nélkül.

6. ábra

A, Ez a 40 éves beteg kezdetben kielégítő eredménnyel úgy gondolta, hogy szüksége van egy mellemelésre és áthelyezésre, hogy korrigálja a magas lovas implantátumokat kapszuláris kontraktúrával. B, tekintse meg 9 évvel az explanáció és a subglandularis augmentáció után, mellemelés nélkül.

6. ábra

A, Ez a 40 éves beteg kezdetben kielégítő eredménnyel úgy gondolta, hogy szüksége van egy mellemelésre és áthelyezésre, hogy korrigálja a magas lovas implantátumokat kapszuláris kontraktúrával. B, tekintse meg 9 évvel az explanáció és a subglandularis augmentáció után, mellemelés nélkül.

7. ábra

A, tizenhárom évvel azután, hogy a szubpektoriális augmentáció géllel töltött implantátumokkal és kezdetben kielégítő eredménnyel zárult, ez a 36 éves beteg azt hitte, hogy az implantátumai kiszivárogtak. Vegye figyelembe az infraclavicularis (magas lovaglás) puha, ép géllel töltött implantátumokat. B, posztoperatív nézet 6 hónappal a szubpektoriális explanáció és a subglandularis augmentáció után.

7. ábra

A, tizenhárom évvel azután, hogy a szubpektoriális augmentáció géllel töltött implantátumokkal és kezdetben kielégítő eredménnyel zárult, ez a 36 éves beteg azt hitte, hogy az implantátumai kiszivárogtak. Vegye figyelembe az infraclavicularis (magas lovaglás) puha, ép géllel töltött implantátumokat. B, posztoperatív nézet 6 hónappal a szubpektoriális explanáció és a subglandularis augmentáció után.

a könnyebb mammográfia előnye a szubpektori versus subglandularis augmentációban szenvedő betegeknél legendás, de megkérdőjelezhető. Skinner et al3 nem talált különbséget a mammográfia érzékenységében a szubpektori vagy szubglanduláris augmentációjú nőknél, bár Silverstein et al4 kevesebb mellszövet-eltitkolást talált a szubpektori implantátum elhelyezése után. A mellimplantátum elmozdulási nézeteinek használata Eklund et al,5, miközben nagyobb erőfeszítést igényel, javított megjelenítéshez vezetett. Ha összehasonlítható mammogram eredmények érhetők el a megközelítéstől függetlenül, az erőfeszítéstől függetlenül, akkor a mammogramok kérdése az alternatív implantációs pozíciókban vitás kérdéssé válik. Általában úgy tűnik, hogy az implantátumok jelenléte nem befolyásolja jelentősen a rák diagnózisát. Miglioretti et al6 megállapította ,hogy ” annak ellenére, hogy a mammográfia alacsonyabb érzékenységgel rendelkezik az augmentációval rendelkező nőknél, ezek a nők hasonló stádiumú, méretű, csomó státusú és ösztrogénreceptor státusú rákot diagnosztizáltak, és alacsonyabb fokú, mint a augmentáció nélküli nőknél.”Más tanulmányok azt is sugallják, hogy a mellnagyobbításon átesett tüneti nők körében a tumor prognosztikai jellemzői jobbak a kisebb méret, az alacsonyabb fokozat és az ösztrogén-pozitív állapot miatt.7-9

az implantátum szivárgása és deflációja ritka esemény volt mindkét helyzetben. Az implantátum időbeli változékonysága miatt az implantátum típusaira vonatkozó konkrét információk nem voltak értelmesek. Bár nem értékeltem a teljes izom/fascia implantátum burkolatot az augmentációkhoz, a mell rekonstrukciója és a gondos anatómiai elemzés tapasztalatai alapján, arra számítok, hogy az implantátum fokozott migrációja a subglandularis versus subpectorialis augmentációkban fordul elő.

végül az a kérdés merül fel, hogy melyik implantátum helyzete jobb egy adott beteg számára. Az implantátumok fejlesztésével és az amerikai Food and Drug Administration testület közelmúltbeli ajánlásával, miszerint a szilikon géllel töltött implantátumokat az Egyesült Államokban való használatra engedélyezik, azt jósolom, hogy a szubglanduláris pozíció egyre népszerűbb lesz. Időközben úgy gondolom, hogy a betegek preferenciáit gondosan figyelembe kell venni az implantátum elhelyezésének eldöntésekor. Sebészként teljes körű tájékoztatást kell adnunk betegeinknek a tájékozott beleegyezés érdekében, megbeszélve velük az egyes technikák előnyeit és hátrányait. Hosszú távon kritikusan és objektíven kell értékelnünk eredményeinket, hogy meghatározzuk, mely technikák valóban a betegek érdekeit szolgálják.

következtetés

a Szubglanduláris augmentációk érzékenyek az implantátum hiányosságaira, amelyek az implantátum különböző fokú tapinthatóságával, látható hullámzásával és kapszuláris kontraktúrájával nyilvánulnak meg. Az első két hiba leginkább a minimális mellszövetben szenvedő betegeknél észlelhető, akik texturált sóoldattal töltött implantátumokat kapnak, és maximalizálódnak, amikor a betegek lehajolnak. Ezek a problémák csökkennek, ha a betegeknek megfelelő mellszövetük van, és géllel töltött implantátumokat használnak.

a Szubpektori implantátum elhelyezése csökkenti a felső pólus tapinthatóságát és a látható hullámzást a lágyrész implantátum burkolatának növelésével. Ez az előny az izomösszehúzódás által kiváltott deformitások árán jön létre, beleértve a kiszélesedett hasítást, az implantátum mozgásának torzulásait, az izomfeszültségvonalakat, az emlő kontúrdeformitásait, aszimmetriáit, és végül az implantátum felfelé történő elmozdulásának nagy valószínűsége, amely pszeudoptózist hoz létre. A szubpektori augmentációk tehát kevésbé kiszámíthatóak, mint a szubglanduláris augmentációk, és az izomszövet által indukált változókat hozzák létre, amelyek megváltoztatják az emlő dinamikáját, és gyakori újraoperációkat igényelhetnek. Az orvos és a beteg közötti teljes megbeszélés a szöveti sík előnyeiről és korlátairól lehetővé teszi a beteg számára, hogy tájékozott beleegyezés alapján részt vegyen a választásban.

Strasser
ej

a kozmetikai sebészeti eredmények értékelésének objektív osztályozási rendszere
Plast Reconstr Surg
1999

;

104

:

2282

2285

.

Strasser
ej
az objektív osztályozási rendszer alkalmazása a kozmetikai sebészeti eredmények értékelésére
2002

;

109

:

1733

1740

.

lehet
Silberman
H

Dougherty
te

gamagami
p

waisman
j

sposto
r

et al.

mellrák mellnagyobbítás után mammoplasztika
Am Surg Oncol
2001

;

8

:

138

144

.

Silverstein
MD

Gamayami
P

>

waisman
e

gierson
ed.

mammográfiai mérések a mellnagyobbítás előtt és után mammoplasztika
Plast Reconstr Surg
1990

;

86

:

1126

1130

.

Eklund
GW

Busby
RC
Miller
SH

job
js
a kibővített mell továbbfejlesztett képalkotása
Am J roentgenol
1988

;

151

:

469

473

.

Miglioretti
dl

Ritter
CM

Geller
BM

vágó
g

Barlow
we

Rosenberg
r

et al.

a mellnagyobbítás hatása a mammográfia és a rák jellemzőinek pontosságára
Jama
2004

;

291

:

442

450

.

Birdsell
DC

Jenkins
H

mellrák diagnózis és a túlélés a nők és anélkül mellimplantátumok
Plast reconstr Surg
1993

;

92

:

795

800

.

Deapen
DM

Bernstein
L

Brody
GS

a mellimplantátumok rákellenes hatásúak? A Los Angeles-i tanulmány 14 éves nyomon követése
Plast Reconstr Surg
1997

;

99

:

1346

1353

.

Clark
CP

Peter
GN
O ‘ Brien
KM

rák a kibővített mellben: diagnózis és prognózis
rák
1993

;

72

:

2170

2174

.

Posted on

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.