pozíció gyógyszeres hiba

által kifejlesztett és felülvizsgált MNA Kongresszus ápolási gyakorlat
December 2011

töltse le és ossza meg a szórólap részletező MNA/NNUs helyzetben nyilatkozatot orvosi hiba megelőzése

gyógyszeres hibák történnek. A mai komplex betegellátási környezetben pedig a legszorgalmasabb ápolók gyakorlatában is előfordulhatnak gyógyszeres hibák.

az Orvostudományi Intézet becslése szerint 7000 haláleset és 1.Évente 3 millió sérülés fordul elő az amerikai kórházak gyógyszeres hibái miatt (augusztus 31, 2011). Az USA Today arról számolt be, hogy a gyógyszeres hibák a leggyakoribb orvosi hibák közé tartoznak, évente legalább 1,5 millió embert károsítanak (július 21, 2006). Az egészségügyi Minőségügyi Ügynökség szerint az orvosi hibák a vezető halálokok és sérülések Amerikában.

csak a legsúlyosabb hibák kerülnek a figyelmünkbe a médián keresztül. A regisztrált ápolók tudják, hogy sokkal több hiba van, mint amennyit ténylegesen jelentettek. Az ápolók mindig vállalták a felelősséget a gyógyszeres kezelésükért, a gyógyszereket kezelő ápolók pedig a gyógyszeradagolás hat jogát gyakorolják: a megfelelő beteget, a megfelelő gyógyszert, a megfelelő adagot, a megfelelő útvonalat, a megfelelő időt és a megfelelő dokumentációt.

a gyógyszeres kezelés csak egy művelet egy olyan rendszerben, amelynek összetett folyamatai több lépést és tudományágat foglalnak magukban. Ehhez a komplexitáshoz hozzáadódnak a számítógépes gyógyszerrendelő rendszerek, valamint a gyógyszerek beadására szolgáló adagoló és szkennelő rendszerek. Néhány kórházi gyógyszerrendszer rendelkezik ezekkel a folyamatokkal, míg mások részleges rendszerekkel rendelkeznek. Ezen rendszerek mindegyike (rendelési bejegyzés, gyógyszeradagolás és beszerzés, monitorozás és betegdokumentáció) megkövetelheti, hogy minden nővér több felhasználónevet és jelszót adjon meg. Ez tovább hozzájárul a gyógyszeres kezelés komplikációjához, és növeli a gyógyszeres hiba kockázatát.

az ápolók által idézett egyéb tényezők, amelyek hozzájárulnak a hibákhoz, a stressz, a nagy mennyiségű munka, a konkrét klinikai események tapasztalatlansága és a gyakorlati környezet ismeretének hiánya.

1999-ben az MNA ápolási gyakorlatról szóló Kongresszusa kifejlesztett egy új “hat jogot az ápolási gyógyszerek adminisztrációjára”, amely most szerzői jogvédelem alatt áll, és szerepel az alapvető ápolási tankönyvekben. Ez a következő:

  1. a jogot, hogy egy teljes és világosan megírt sorrendben
  2. a jogot, hogy a helyes gyógyszer útvonal és a dózis kiosztott
  3. a jogot, hogy az információhoz való hozzáférés
  4. a jogot, hogy a politikák gyógyszeradagolás
  5. a jogot, hogy a gyógyszerek biztonságos és azonosítani problémák a rendszerben
  6. a jogot, hogy hagyja abba, gondolkodni, és legyen éber, amikor beadását gyógyszerek

ezeket a jogokat csak akkor lehet gyakorolni egy biztonságos környezet biztonságos betegfeladattal, amely hozzájárul az “igazságos kulturális környezethez.”Az igazságos Kultúrkörnyezet középutat talál a rendszerhibák okozta hibák (személyzet, megfelelő felszerelés hiánya, inkompatibilis számítógépes programok) és az ápolók biztonságos gyakorlási képessége között. Csak a kultúra arra a tényre épül, hogy az ápolók és a rendszerek nem tökéletesek. Az igazságos kulturális körülmények között az egyéneket nem hibáztatják az őszinte hibákért, hanem felelősségre vonják a szándékos jogsértésekért és a súlyos gondatlanságért. A Just Culture támogatja a bizalom légkörét, és támogatja a hibákból való tanulást annak érdekében, hogy az információk megosztása révén javuljon a biztonsággal kapcsolatos tudatosság.

2007-ben a massachusettsi ápolási regisztrációs testület saját tanulmányt végzett, amely megelőzhető gyógyszeres hibákkal kapcsolatos panaszokat tartalmazott. A BORN jelentés számos környezeti alapú hibamegelőzési stratégiát ajánlott, amelyek a következőket tartalmazták:

  • biztosítani gyógyszeres kezelés munkaterületek mentesek a figyelemelterelés és a zaj
  • tervezés ápolási munkafolyamat csökkentése megszakítások során gyógyszeres kezelés
  • közé egység szintű ápolószemélyzet a szisztematikus értékelése klinikai politikák és eljárások
  • szisztematikusan figyelemmel kíséri a hatékonyságát változások a gyakorlatban környezet eredményeként ápolási hibák és a”close hívások”
  • együttműködés egység szintű személyzet létrehozása egy nem büntető környezetben

MNA támogatja és támogatja a ösztönzi a legjobb gyakorlatra irányuló kezdeményezéseket a massachusettsi Koalíció az orvosi hibák megelőzésére. Meg kell szüntetni e bevált gyakorlatok végrehajtásának akadályait. A koalíció élen jár az orvosi hibák megelőzéséről szóló nemzeti vitákban, hangsúlyozva a legjobb gyakorlatokat, a kommunikációt és az együttműködést.

az MNA nővérek túl gyakran találják, hogy kibővített betegellátási feladataik nem biztonságosak. Kevesebb ápolót rendelnek több, nagyobb élességű és összetettebb gyógyszeres kezelésű beteghez.

az MNA azt állítja, hogy:

  • a gyógyszer “adója” csak egy része a gyógyszeradagoló rendszernek
  • hatástalan csak a hibára összpontosítani, és magában kell foglalnia a teljes gyógyszeradagoló rendszert
  • a gyógyszerhiba rendszerorientált megközelítése elengedhetetlen
  • a nem büntető környezet elengedhetetlen a hibajelentéshez
  • proaktívan mozog a hibás/büntetés gondolkodásmódjától a “hiba/korrekció filozófiájáig” döntő fontosságú

a hibajelentés a hibajelentés az MNA továbbra is támogatja az egyes ápolónők erőfeszítéseit a legmagasabb színvonalú ellátás biztosítása érdekében.

töltse le és ossza meg a szórólapot, amely részletezi az MNA/NNUs állásfoglalását az orvosi hibák megelőzéséről

szakács, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Congress on Nursing Practice, ” hat jog a gyógyszereket kezelő ápolók számára, Massachusetts Nurses June 1999

Griffith, K. Scott, “Error Prevention in a Just Culture system design or Human Behavior, Joint Commission Perspectives on Patient Safety Volume 10 Issue 6, June 2010

IOM Report August 31, 2011

Massachusetts Board of Registration in Nursing, Division of Health Professionals Licensure, Mass Department of Public Health,” A tanulmány azonosítani bizonyított alapú stratégiák megelőzésére ápolási hibák 2007

MHA legjobb gyakorlat ajánlások csökkentésére gyógyszeres hibák, Massachusetts Koalíció megelőzésére orvosi hibák: Összefoglaló Mass Hospital Association 1999

Olson, Barbara L. ” mi köze van a kultúrának a Betegbiztonsághoz? Beszélgetés David Marx-szal” www.medscape 1/11/10

megelőzése gyógyszeres hibák: minőségi szakadék sorozat, Institute of Medicine , július 20, 2006

hogy err emberi: épület egy biztonságosabb egészségügyi rendszer. Orvostudományi Intézet, 2000

a gyógyszeradagolás hat joga nővér Ed, március 17, 2011

USA Today július 21, 2006

Posted on

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.