Reversibilità del broncodilatatore nella BPCO: il fratellino birichino ma innocuo dell’iperresponsività delle vie aeree?

L’iperresponsività delle vie aeree (AHR) nella broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è ben descritta in un contesto epidemiologico con risultati piuttosto consistenti. È noto che l’AHR è un marcatore prognostico negativo, associato a un calo accelerato del volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1) 1-3 e probabilmente anche associato ad un aumento della mortalità 4. La presenza di AHR nei singoli soggetti è quasi costante. Pertanto, nello studio sulla salute polmonare (LHS), in cui la reattività alla metacolina è stata misurata in due punti temporali a 5 anni di distanza, <il 17% dei partecipanti ha cambiato la reattività di ≥2 concentrazioni 5. La cessazione del fumo ha un effetto benefico sull’AHR 5 e i fumatori con alti livelli di AHR sembrano guadagnare di più dalla cessazione del fumo in termini di FEV1 6.

Anche se molti dei “come” per AHR nella BPCO sono noti, i “perché” non hanno ancora ricevuto risposta. Non è noto se l’AHR denoti veramente una suscettibilità al fumo, in linea con l’ipotesi olandese, o se sia un mero riflesso della progressione della BPCO. AHR è, a differenza nel caso di asma, resistente ai trattamenti attuali, ed estremamente poco si sa della biologia delle vie aeree sottostante associato con AHR nella BPCO.

Anche la reversibilità del broncodilatatore (BDR) nella BPCO è stata ampiamente studiata, ma con risultati più complessi e confusi rispetto all’AHR. Uno dei problemi chiave durante l’esame di BDR è che non è una caratteristica costante nel singolo paziente. La grande variabilità all’interno del soggetto di BDR è stata indicata in BPCO moderato-severo, dove ∼50% dei pazienti ha cambiato lo stato di responder fra le visite di studio 7 ed egualmente è annotata in soggetti con BPCO delicato, come veduto nello studio da Anthonisen et al. 8 nell’attuale numero dell’European Respiratory Journal.

C’è stato molto interesse per la possibile associazione tra BDR e prognosi nella BPCO, ma, nonostante alcuni studi, non è stato chiarito un quadro chiaro. Alcuni studi hanno trovato reversibilità di essere un marcatore di una prognosi sfavorevole in termini di FEV1 declino 1, 9, mentre altri hanno trovato il contrario 2, 10. In termini di mortalità, uno studio ha mostrato un effetto favorevole del BDR 11, mentre altri non hanno trovato alcun effetto del BDR sulla mortalità 10, 12. BDR può essere espresso in termini diversi: ad esempio come valore assoluto; relativo al FEV1 di base; relativo al FEV1 previsto; o in modi ancora più sofisticati. L’aumento di 3-4 volte dei modelli statistici dovuto a questo ha spesso portato più confusione che chiarezza.

Il set di dati del LHS è unico per quanto riguarda la dimensione del campione, così come la lunghezza del follow-up, ed è improbabile, nel prossimo futuro, che il quadro di BDR nella BPCO lieve sarà sviluppato molto più lontano di quello presentato da Anthonisen et al. 8 in questo numero della Rivista. Anthonisen et al. 8 ha seguito 4.194 soggetti con BPCO lieve per 11 anni, con test di reversibilità ogni anno per i primi 5 anni e di nuovo 6 anni dopo. Inoltre, l’AHR con metacolina è stata misurata al basale e lo stato di fumo durante gli 11 anni di follow-up è stato registrato. Pertanto, è stato possibile esaminare l’effetto del BDR sulla prognosi in termini di declino del FEV1, esaminare il cambiamento nel tempo nel BDR e esaminare l’associazione tra i cambiamenti nel BDR, i cambiamenti nelle abitudini di fumo e l’AHR di base.

Le principali conclusioni dello studio sembrano semplici. Anthonisen et al. 8 ha scoperto che la risposta broncodilatatrice al basale non si riferiva al successivo declino della funzionalità polmonare, valutato dai dati sul FEV1 postbroncodilatatore da 1 a 11 anni. Questa osservazione è in accordo con i dati dello studio 7 sugli steroidi inalati nella malattia polmonare ostruttiva in Europa (ISOLDE), ma non con i dati dello studio 10 sulla respirazione a pressione positiva intermittente (IPPB). Rispetto a quest’ultimo studio, l’LHS ha avuto più pazienti, un follow-up sostanzialmente più lungo e un design dello studio più appropriato rispetto all’esame dell’effetto delle risposte broncodilatatrici sulla prognosi. Un risultato sorprendente nello studio LHS è stato il marcato aumento della reversibilità dei broncodilatatori durante il 1 ° anno di follow-up. L’aumento è stato osservato in tutti gli strati fumatori, ma è stato molto più grande nel gruppo di quitters sostenuti rispetto a quitters intermittenti e fumatori continui. In precedenza è stata riportata un’associazione trasversale tra fumo e risposta broncodilatatrice 10 e si può ipotizzare che la cessazione del fumo, riducendo l’infiammazione delle vie aeree, medi un “potenziale di broncodilatazione”. La reversibilità effettiva non era elevata, la reversibilità media era di 111 ml, equivalente al 4,3% del FEV1 basale. Pertanto, è possibile che i risultati del LHS non si applichino a pazienti con malattia più avanzata o reversibile, come quelli inseriti in alcuni dei grandi studi farmacologici, in cui la reversibilità relativa media è stata dell’ordine del 20% 13.

Un esame più approfondito dei dati di reversibilità da LHS rivela che rimane più confusione. Se si presume che AHR e BDR riflettano la stessa anomalia delle vie aeree sottostanti, è difficile mettere insieme i pezzi. BDR e AHR erano positivamente correlati, come ci si aspetterebbe. Tuttavia, la cessazione del fumo ha ridotto il livello di AHR 5, mentre ha aumentato il livello di BDR nella stessa popolazione. BDR è diminuito con l’età, mentre il contrario è stato il caso di AHR 5. La progressione della malattia ha aumentato sia AHR che BDR, giudicati dai dati nei fumatori continui. Infine, il livello di base di AHR era un forte predittore di una successiva diminuzione del FEV1. Come accennato, questo non era il caso di BDR.

Quindi possiamo avere un senso dalle conclusioni di cui sopra sulla reversibilità dei broncodilatatori nella malattia polmonare ostruttiva cronica? Su alcune questioni emerge un quadro più chiaro. Sembra che ora possiamo scartare la reversibilità del broncodilatatore come fattore prognostico nella malattia polmonare ostruttiva cronica. Se il volume espiratorio forzato postbroncodilatatore in un secondo è controllato perché non vi è alcuna prova convincente che il livello di reversibilità di per sé sia associato al successivo declino della funzione polmonare o alla mortalità. In realtà, ora abbiamo prove convincenti che il livello di reversibilità non è importante per la prognosi nella malattia polmonare ostruttiva cronica, e questa affermazione sembra essere vera indipendentemente dal livello di gravità della malattia. Sul diverso “comportamento” dell’iperresponsività delle vie aeree e della reversibilità dei broncodilatatori nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, si può concludere che hanno qualcosa in comune, ma forse più che li separa. Possono benissimo essere fratelli; tuttavia, come iperresponsiveness delle vie aeree cresce e mostra il suo cattivo carattere, reversibilità broncodilatatore gioca ancora in giro con noi e probabilmente non dovremmo prenderlo troppo sul serio.

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