Risultati dell’aumento subglandolare contro subpettorale nel tempo: Osservazioni di un chirurgo

Abstract

Background: I sostenitori degli aumenti subglandolari e subpettorali, rispettivamente, ritengono che i benefici del loro metodo superino gli inconvenienti.

Obiettivo: Un’analisi comparativa dei risultati di aumento subglandolare e subpettorale è stata intrapresa nell’arco di un decennio per confrontare i risultati a lungo termine.

Metodi: I dati sono stati raccolti da 100 pazienti sottoposti ad aumento subglandolare e 100 sottoposti ad aumento subpettorale tra il 1993 e il 2002. Un primo risultato soddisfacente mediante valutazione o dichiarazione del paziente era un prerequisito per l’inclusione. I pazienti con qualsiasi spostamento precoce dell’impianto sono stati esclusi. I pazienti sono stati esaminati sia in posizione rilassata che con i muscoli del torace contratti. Tutti i pazienti sono stati valutati per malposizione, distorsione, asimmetria, deformità del contorno e cicatrici.

Risultati: Gli aumenti subglandolari hanno mostrato vari gradi di contrattura capsulare, palpabilità dell’impianto e increspatura visibile, a seconda del tipo di impianto e del volume del tessuto mammario. Gli aumenti subpettorali erano associati a vari gradi di deformità indotte dalla contrazione muscolare, tra cui malposizione, distorsione, asimmetria e deformità del contorno. Questi problemi erano direttamente correlati alla forza muscolare e inversamente correlati alla quantità di tessuto mammario presente. Gli aumenti subpettorali sono stati anche associati ad un’alta incidenza di posizionamento inizialmente elevato dell’impianto e ad un tasso di migrazione verso l’alto del 94% al follow-up di 7 anni dopo il posizionamento inizialmente appropriato. Increspatura sopra il polo superiore del seno, ma non sopra la porzione inferiore, è stato osservato per essere meno in aumenti subpettorali che in aumenti subglandolari.

Conclusioni: L’aumento subpettorale ha fornito una migliore occultazione dell’increspatura del polo superiore rispetto all’aumento subglandolare, ma al prezzo di tassi più elevati di deformità indotte dalla contrazione muscolare e spostamento dell’impianto. La contrattura capsulare può verificarsi dopo l’aumento in entrambi i piani, ma poiché i processi di formazione della capsula sono qualitativamente diversi in ciascun caso, un confronto diretto dei tassi di contrattura sarebbe fuorviante.

I sostenitori dell’aumento del seno subglandolare e subpettorale vedono ciascuno benefici al loro metodo che l’altro lato in qualche modo non riesce ad apprezzare. È un dato di fatto che entrambe le tecniche, correttamente eseguite, producono risultati comparabili in condizioni normali per periodi di tempo limitati. Lo spostamento dell’impianto dopo l’aumento subpettorale è stato un problema, ma la sua esatta prevalenza è sconosciuta. Ho deciso di intraprendere un’analisi comparativa degli aumenti subglandolari e subpettorali nel tempo. Questo studio non doveva essere un’analisi statistica, poiché c’erano troppe variabili e solo dati limitati sui pazienti disponibili per tale studio. Stavo cercando la naturale evoluzione dei risultati in condizioni normali per un lungo periodo di tempo.

Metodo

I miei file di office hanno fornito una fornitura adeguata di pazienti con aumento subglandolare. Per quanto riguarda i casi subpettorali, ho avuto un problema a trovare candidati adatti perché troppi hanno dimostrato impianti iniziali di alta guida derivanti da variazioni tecniche o da una procedura eseguita in modo inadeguato. Poiché c’è anche una notevole variazione nella normale anatomia del muscolo pettorale e variazione nell’estensione del rilascio muscolare, ho deciso di includere i pazienti della mia pratica che avevano subito aumenti subpettorali da molti chirurghi diversi, purché avessero un risultato soddisfacente iniziale con i muscoli pettorali rilassati. Anche se alcuni di questi pazienti sono venuti a trovarmi a causa di problemi al seno, molti dei consulti non erano legati al seno. Ho sentito che l’inclusione di questi pazienti ha contribuito a ridurre gli effetti di variazione tecnica e ha dato una migliore indicazione del comportamento dell’impianto subpettorale. In questo modo, ho raccolto una serie di pazienti i cui interventi chirurgici sono stati eseguiti da 19 chirurghi plastici identificati e 3 non identificati provenienti da tutto il paese.

I dati sono stati raccolti da 100 pazienti sottoposti ad aumento subglandolare e 100 sottoposti ad aumento subpettorale tra il 1993 e il 2002. Un primo risultato soddisfacente mediante valutazione o dichiarazione del paziente era un prerequisito per l’inclusione nello studio. Pur riconoscendo che la dipendenza dalla memoria del paziente è una limitazione di questo studio, ho ritenuto opportuno in questo caso in considerazione delle risorse disponibili e della certezza espressa dai pazienti sul risultato iniziale. Tutti i pazienti con una storia di aumento del seno sono stati interrogati sulla posizione dell’impianto, sul chirurgo e sul livello di soddisfazione per il risultato iniziale nella posizione rilassata. I pazienti con qualsiasi apparente spostamento precoce dell’impianto o insoddisfazione precoce del risultato nella posizione rilassata sono stati esclusi. I pazienti inclusi nello studio sono stati esaminati sia in posizione rilassata che con muscoli pettorali contratti per imitare le condizioni di vita reale e verificare la posizione dell’impianto. Tutti i pazienti sono stati valutati per malposizione, distorsione, asimmetria, deformità del contorno e cicatrici.1,2 Pazienti sono stati anche interrogati sulla loro percezione del cambiamento nel tempo. Il follow-up postoperatorio più breve tra i pazienti inclusi nello studio è stato di 7 anni, il più lungo 15 anni.

Risultati

Le limitazioni di aumento subglandolare includevano contrattura capsulare, palpabilità dell’impianto e visibilità increspata; questi fattori variavano con i tipi di impianto e il volume del tessuto mammario. La contrattura capsulare ha prodotto difetti tra cui malposizione, distorsione, asimmetria, deformità del contorno e cicatrici. L’increspatura ha prodotto deformità asimmetriche del contorno circonferenzialmente, che erano più gravi quando i pazienti si piegavano in avanti (Figura 1). In caso contrario, non sono state notate modifiche dell’impianto temporalmente correlate. Naturalmente, i contorni del seno si evolvono man mano che il processo di invecchiamento progredisce, ma mi sono concentrato solo sui cambiamenti del seno intatti legati all’impianto.

Figura 1

Aumento subglandolare con impianti testurizzati riempiti di soluzione salina, che mostrano un’increspatura del polo superiore massimizzata piegandosi in avanti.

Figura 1

Aumento subglandolare con impianti testurizzati riempiti di soluzione salina, che mostrano increspature del polo superiore massimizzate piegandosi in avanti.

Gli aumenti subpettorali erano associati a vari gradi di deformità indotte dalla contrazione muscolare, tra cui malposizione, distorsione, asimmetria e deformità del contorno (Figura 2). Queste deformità erano direttamente correlate alla forza e allo sviluppo muscolare e inversamente correlate alla quantità di tessuto mammario presente (cioè, più forte è il muscolo, maggiore è la deformità e più tessuto mammario presente, meno grave è la deformità apparente). L’increspatura sopra il polo superiore del seno era meno visibile che negli aumenti subglandolari, ma l’increspatura era essenzialmente la stessa nella parte inferiore del seno.

Figura 2

A, aumento subpettorale con muscoli rilassati. B, Stesso paziente con muscoli pettorali contratti. Si noti l’ampia scissione, la malposizione del tumulo, la distorsione, l’asimmetria e la deformità del contorno. C, D, Aspetto tipico di mal posizionato, impianti high-riding poco dopo l’aumento subpettorale.

Figura 2

A, aumento subpettorale con muscoli rilassati. B, Stesso paziente con muscoli pettorali contratti. Si noti l’ampia scissione, la malposizione del tumulo, la distorsione, l’asimmetria e la deformità del contorno. C, D, Aspetto tipico di mal posizionato, impianti high-riding poco dopo l’aumento subpettorale.

Si è verificata anche la contrattura capsulare, ma differiva dai casi di aumento subglandolare in quanto, al follow-up di 7 anni, lo spostamento verso l’alto dell’impianto è stato notato nel 94% dei pazienti sottoposti ad aumento subpettorale (Figura 3).

Figura 3

Migrazione precoce dell’impianto verso l’alto verso destra che si verifica nel settimo anno postoperatorio. Ho iniziato a seguire questa paziente di 28 anni nel suo quarto anno postoperatorio quando ha avuto un risultato eccellente. La consapevolezza del potenziale migratorio l’ha aiutata a riconoscere il problema in una fase precoce.

Figura 3

Migrazione precoce dell’impianto verso l’alto verso destra che si verifica nel settimo anno postoperatorio. Ho iniziato a seguire questa paziente di 28 anni nel suo quarto anno postoperatorio quando ha avuto un risultato eccellente. La consapevolezza del potenziale migratorio l’ha aiutata a riconoscere il problema in una fase precoce.

Discussione

Gli aumenti subglandolari sono influenzati dal tipo di impianti utilizzati e dalla quantità di copertura tissutale. L’increspatura è stata osservata più spesso con impianti riempiti di soluzione salina testurizzata che con impianti riempiti di gel. Tuttavia, maggiore è la copertura del tessuto mammario, migliore è l’occultamento del difetto dell’impianto. Al contrario, con la diminuzione della copertura del tessuto mammario, le caratteristiche dell’impianto diventano più importanti.

L’aumento subpettorale fornisce una migliore occultazione dell’increspatura del polo superiore, come ci si aspetterebbe dato l’aumento del tessuto interposto tra l’impianto e la pelle. Questo miglioramento, tuttavia, ha un prezzo. A differenza dei seni non operati e degli aumenti subglandolari, quando i principali contratti pettorali in pazienti che hanno subito un aumento subpettorale, le deformità indotte dalla contrazione muscolare diventano evidenti (Figura 4). Questi creano vari gradi di malposizione, con scissione allargata e spostamento dell’impianto verso l’alto o superiolaterale (cioè, tumulo), distorsione della forma normale tumulo e asimmetria. Gli impianti spesso eseguono in modo non uniforme, in modo che le deformità del contorno e le linee di tensione muscolare che accompagnano si sviluppino sui poli superiori (Figura 2, B). Queste deformità indotte dalla contrazione muscolare erano più gravi nei pazienti che esercitavano regolarmente e di conseguenza sviluppavano muscoli forti e spessi e diminuivano il tessuto mammario. Sorprendentemente, i pazienti hanno affermato di non essere stati informati di questa possibilità preoperatoria e hanno assunto che questa fosse una conseguenza inevitabile dell’aumento del seno. L’accettazione del paziente di deformità indotte dalla contrattura muscolare variava da una mancanza di preoccupazione a un’estrema sofferenza. Maggiore è la preoccupazione del paziente, più è probabile che abbia indicato il desiderio di essere stata informata della possibilità preoperatoria.

Figura 4

A, Un body builder di 31 anni senza impianti, rilassato. B, Body builder senza impianti, con muscoli pettorali contratti. Nota l’approfondimento della piega mediale. C, Lo stesso body builder con impianti subglandolari, 6 mesi dopo l’intervento. D, Body builder con impianti subglandolari, con muscoli pettorali contratti. Si noti che i seni si comportano come prima dell’aumento.

Figura 4

A, Un body builder di 31 anni senza impianti, rilassato. B, Body builder senza impianti, con muscoli pettorali contratti. Nota l’approfondimento della piega mediale. C, Lo stesso body builder con impianti subglandolari, 6 mesi dopo l’intervento. D, Body builder con impianti subglandolari, con muscoli pettorali contratti. Si noti che i seni si comportano come prima dell’aumento.

Un compromesso per il beneficio di una maggiore copertura tissutale negli aumenti subpettorali è un’alta incidenza di spostamento dell’impianto (94% in questa serie). Nelle prime fasi di questo problema, i pazienti pensavano che i loro seni fossero cadenti, creando un’impressione di ptosi (pseudoptosi), o che i loro impianti perdessero e si restringessero. Anche con lo spostamento avanzato dell’impianto, la maggior parte dei pazienti pensava di aver bisogno di un lifting del seno. (Figura 5) Lo spostamento grave e deformante dell’impianto si è verificato con o senza contrattura capsulare (Figure 6 e 7). L’alta incidenza di spostamento dell’impianto inizialmente mi ha sorpreso. Su un attento esame intraoperatorio di entrambi i piani tissutali di aumento, ho concluso che questo problema è inerente alla procedura subpettorale. Consiglio a tutti i miei pazienti di aumento preoperatorio dell’alta probabilità che un’operazione per correggere lo spostamento dell’impianto sia necessaria entro 7 anni dall’aumento subpettorale.

Figura 5

A, Una paziente di 53 anni con impianti subpettorali ad alta velocità voleva la rimozione dell’impianto e un lifting del seno nel suo 10 ° anno postoperatorio. Era soddisfatta del suo risultato fino al punto in cui sentiva che il processo di invecchiamento aveva causato cambiamenti. B, Vista 3 mesi dopo la rimozione dell’impianto senza sostituzione dell’impianto o mastoplessia.

Figura 5

A, una paziente di 53 anni con impianti subpettorali ad alta velocità voleva la rimozione dell’impianto e un lifting del seno nel suo 10 ° anno postoperatorio. Era soddisfatta del suo risultato fino al punto in cui sentiva che il processo di invecchiamento aveva causato cambiamenti. B, Vista 3 mesi dopo la rimozione dell’impianto senza sostituzione dell’impianto o mastoplessia.

Figura 6

A, questa paziente di 40 anni, con un risultato inizialmente soddisfacente, pensava di aver bisogno di un lifting del seno e di un riposizionamento per correggere gli impianti high-riding con contrattura capsulare. B, Vista 9 anni dopo l’espianto e l’aumento subglandolare senza sollevamento del seno.

Figura 6

A, questa paziente di 40 anni, con un risultato inizialmente soddisfacente, pensava di aver bisogno di un lifting del seno e di un riposizionamento per correggere gli impianti high-riding con contrattura capsulare. B, Vista 9 anni dopo l’espianto e l’aumento subglandolare senza sollevamento del seno.

Figura 7

A, tredici anni dopo l’aumento subpettorale con impianti pieni di gel e un risultato inizialmente soddisfacente, questa paziente di 36 anni pensava che i suoi impianti fossero trapelati. Notare gli impianti infraclavicolari (high-riding) morbidi e intatti pieni di gel. B, vista postoperatoria 6 mesi dopo l’espianto subpettorale e l’aumento subglandolare.

Figura 7

A, tredici anni dopo l’aumento subpettorale con impianti pieni di gel e un risultato inizialmente soddisfacente, questa paziente di 36 anni pensava che i suoi impianti fossero trapelati. Notare gli impianti infraclavicolari (high-riding) morbidi e intatti pieni di gel. B, vista postoperatoria 6 mesi dopo l’espianto subpettorale e l’aumento subglandolare.

Il beneficio di una mammografia più facile nei pazienti con aumento subpettorale rispetto a quello subglandolare è leggendario ma discutibile. Skinner et al3 non ha trovato alcuna differenza nella sensibilità mammografica nelle donne con aumenti subpettorali rispetto a quelli subglandolari, sebbene Silverstein et al4 abbia trovato meno occultamento del tessuto mammario dopo il posizionamento dell’impianto subpettorale. L’uso delle viste di spostamento della protesi mammaria come proposto da Eklund et al,5 mentre richiede uno sforzo maggiore, ha portato a una migliore visualizzazione. Se i risultati della mammografia comparabili sono ottenibili indipendentemente dall’approccio, indipendentemente dallo sforzo, allora il problema delle mammografie nelle posizioni alternative dell’impianto diventa un punto controverso. In generale, la presenza di impianti sembra non influenzare significativamente la diagnosi del cancro. Miglioretti et al6 hanno scoperto che, ” Nonostante la minore sensibilità della mammografia nelle donne con aumento, a queste donne è stato diagnosticato un cancro di stadio, dimensioni, stato nodale e stato del recettore degli estrogeni e grado inferiore rispetto alle donne senza aumento.”Altri studi hanno anche suggerito che tra le donne sintomatiche che hanno subito l’aumento del seno, le caratteristiche prognostiche del tumore sono migliori a causa delle dimensioni più piccole, del grado inferiore e dello stato estrogeno-positivo.7-9

Le perdite e le deflazioni dell’impianto sono stati eventi rari in entrambe le posizioni. A causa della variabilità dell’impianto nel tempo, nessuna informazione specifica sui tipi di impianto è stata significativa. Anche se non ho valutato la copertura completa dell’impianto muscolare/fascia per gli aumenti, sulla base dell’esperienza nelle ricostruzioni mammarie e di un’attenta analisi anatomica, mi aspetto che l’aumento della migrazione dell’impianto si verifichi in aumenti subglandolari rispetto a quelli subpettorali.

Alla fine la domanda si riduce a quale posizione dell’impianto è migliore per un particolare paziente. Con i miglioramenti degli impianti e la recente raccomandazione da parte di un pannello di Food and Drug Administration degli Stati Uniti che gli impianti riempiti di gel di silicone siano approvati per l’uso negli Stati Uniti, prevedo che la posizione subglandolare guadagnerà popolarità. Nel frattempo, credo che le preferenze del paziente dovrebbero essere considerate attentamente al momento di decidere il posizionamento dell’impianto. Come chirurghi, dobbiamo fornire informazioni complete ai nostri pazienti per il consenso informato, discutendo con loro i vantaggi e gli svantaggi di ogni tecnica. A lungo termine, dobbiamo valutare i nostri risultati in modo critico e oggettivo per determinare quali tecniche sono veramente nel migliore interesse dei nostri pazienti.

Conclusione

Gli aumenti subglandolari sono vulnerabili alle carenze implantari manifestate da vari gradi di palpabilità implantare, increspature visibili e contrattura capsulare. I primi due difetti sono più evidenti nei pazienti con tessuto mammario minimo che ricevono impianti con soluzione salina strutturata e sono massimizzati quando i pazienti si piegano. Questi problemi diminuiscono se i pazienti hanno un tessuto mammario adeguato e vengono utilizzati impianti pieni di gel.

Il posizionamento dell’impianto subpettorale riduce la palpabilità del polo superiore e l’increspatura visibile aumentando la copertura dell’impianto dei tessuti molli. Questo vantaggio viene al prezzo delle deformità indotte dalla contrazione muscolare, tra cui la scissione allargata, le distorsioni del movimento dell’impianto, le linee di tensione muscolare, le deformità del contorno del seno, le asimmetrie e, infine, un’alta probabilità di spostamento dell’impianto verso l’alto che crea una pseudoptosi. Gli aumenti subpettorali, quindi, sono meno prevedibili degli aumenti subglandolari e mettono in gioco variabili indotte dal tessuto muscolare che alterano la dinamica mammaria e possono richiedere frequenti reinterazioni. Una discussione completa tra medico e paziente dei benefici e delle limitazioni di entrambi i piani tissutali consente al paziente di partecipare alla scelta, sulla base del consenso informato.

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