Un ragazzo con polmonite ricorrente

Discussione

Questo rapporto descrive un bambino con tre episodi di polmonite. Il paziente soddisfa i criteri per la polmonite ricorrente (RP) che è definita come ≥2 episodi in un solo anno o ≥3 episodi di sempre, con compensazione della densità dei raggi X tra gli episodi . La polmonite ricorrente si verifica nel 7,7-9% di tutti i bambini con polmonite .

L’eziologia della RP varia a seconda della posizione della polmonite, che può coinvolgere un singolo o vari lobi o regioni polmonari. I tre episodi di polmonite di questo paziente si sono verificati nella stessa regione polmonare.

La polmonite ricorrente che coinvolge un singolo lobo o segmento è causata da patologia localizzata, come compressione locale, malformazione o infiammazione, mentre le polmoniti che interessano più di un lobo suggeriscono un’anomalia più generalizzata, come disfunzione della clearance mucociliare, aspirazione, immunodeficienza o asma. Gli infiltrati ricorrenti del paziente si sono verificati nel lobo inferiore destro e destro.

La polmonite ricorrente e l’atelettasia del lobo medio destro costituiscono un’entità unica nota come “sindrome del lobo medio destro”. Questo lobo è soggetto a infezione e collasso perché il bronco deriva dal bronco intermedio ad angolo acuto ed è relativamente lungo prima che si suddivida in segmenti . Inoltre, non vi è alcuna ventilazione collaterale tra il lobo medio destro e altri lobi . La causa non infettiva più comune della sindrome del lobo medio destro è l’asma; la causa infettiva più comune è la tubercolosi.

Abbiamo ritenuto che il paziente potesse avere l’asma perché le sue radiografie anomale del torace erano simili, interessando il lobo medio destro e il lobo inferiore destro, tutti i suoi tre episodi si sono verificati durante la primavera, aveva una storia di rinite allergica e di bronchite ricorrente. Quest’ultimo può mascherare l’asma .

Diversi studi hanno dimostrato associazione tra RP e asma. I bambini più grandi con asma possono sviluppare infiltrati/polmoniti toracici ricorrenti . In uno studio su 125 bambini asmatici, 14 di loro hanno sperimentato 70 episodi di polmonite ricorrente . Inoltre, l’asma non diagnosticata o incontrollata è stata diagnosticata ≤80% dei bambini valutati per polmonite ricorrente , che può anche essere la manifestazione iniziale di asma .

La densità della radiografia del torace, mostrata durante le esacerbazioni asmatiche, può essere dovuta a infezioni, atelettasia o entrambi . Le densità periodiche della radiografia del torace del paziente potrebbero rappresentare esacerbazioni asmatiche e potrebbero essere dovute a infezioni o atelettasia o entrambi. La rapida eliminazione dei suoi risultati radiografici, nel giro di una settimana, documentata durante i ricoveri, favoriva l’atelettasia piuttosto che la polmonite.

Il tasso di risoluzione degli infiltrati causati da virus o batteri è più lungo di una settimana; varia tra 2-3 settimane per il virus respiratorio sinciziale, 6-8 settimane per il pneumococco o ≤12 mesi per l’adenovirus .

Le esacerbazioni asmatiche sono spesso innescate da infezioni respiratorie virali acute che possono presentarsi con febbre, aumento delle secrezioni di muco, ostruzione dei bronchi, atelettasia o occasionalmente con infezione batterica secondaria. Tuttavia, in alcuni pazienti l’atelettasia indotta da muco, senza infezione, può causare infiltrati toracici ricorrenti, dispnea e febbre simili ai sintomi del nostro paziente.

In ospedale, al paziente è stata diagnosticata una polmonite batterica dovuta a febbre, sintomi respiratori, il rapporto CXR di “consolidamento” e l’aumento dei valori di globuli bianchi, neutrofili polimorfonucleati, velocità di sedimentazione degli eritrociti e proteina C-reattiva che suggerisce un’infezione batterica. Di conseguenza, ha ricevuto antibiotici e farmaci per l’asma, a causa della precedente bronchite, e gli indici di laboratorio sono migliorati. I pediatri tendono a trattare un bambino senza respiro con antibiotici se il rapporto radiografico afferma “consolidamento focale dello spazio aereo” o “infiltrato focale”. Non è chiaro se l’atelettasia da sola senza infezione possa causare indici di laboratorio che imitano l’infezione batterica e se questi indici migliorerebbero senza antibiotici.

Presso la clinica di specialità, abbiamo attribuito i sintomi del paziente e la tosse cronica, innescata da stimoli virali, all’iper-reattività bronchiale causata dall’asma. La spirometria iniziale, tuttavia, non ha mostrato reversibilità, nonostante la presenza di infiltrati di CXR, che potrebbero rappresentare un’infiammazione. Uno studio su giovani adulti con asma da lieve a moderata, ha mostrato che solo il 36% aveva spirometria positiva che suggeriva l’asma, mentre il 59% aveva spirometria negativa, ma radiografia positiva che mostrava “segni aumentati” che rappresentano l’infiammazione . Un test spirometrico negativo non esclude la diagnosi di asma nei bambini .

Se la spirometria è normale, deve essere preso in considerazione un test della metacolina per rilevare l’iperattività bronchiale . Il test della metacolina non è stato fatto nel nostro paziente poiché, a causa della sua giovane età, non ha potuto collaborare. Nei bambini molto piccoli, per i quali non è possibile eseguire spirometria o metacolina, la diagnosi di asma richiede un pediatra esperto o uno specialista.

A causa della nostra incapacità di confermare la diagnosi di asma attraverso la spirometria, abbiamo provato un trattamento di 4 settimane con corticosteroidi inalatori e broncodilatatori. Il miglioramento clinico e la ricorrenza dei sintomi dopo la cessazione della terapia hanno confermato la diagnosi di asma .

Durante l’ammissione del paziente sono state discusse diverse diagnosi come causa sottostante di RP.

La cancellazione della radiografia del torace e l’assenza di sintomi senza trattamento tra i ricoveri, erano contro la compressione extraluminale, le anomalie strutturali congenite delle vie aeree o del parenchima polmonare e l’aspirazione di corpi estranei che non era considerata a causa dell’età avanzata (>3 anni) del paziente.

L’immunodeficienza potrebbe causare RP; tuttavia, le infezioni di solito iniziano in età più giovane e possono coinvolgere più di un lobo o sistemi. Le normali immunoglobuline sieriche hanno escluso la carenza di cellule B. Un numero adeguato di granulociti e una rapida risoluzione dei risultati della CXR sono stati contro la disfunzione dei neutrofili che di solito si presenta con infezioni persistenti da stafilococco o da aspergillus. La fibrosi cistica (CF), un’altra causa di RP, è stata esclusa a causa del normale test del sudore. Tuttavia, il normale nutrimento, l’assenza di malassorbimento gastrointestinale, la normale CXR tra gli episodi non erano indicativi di questa diagnosi .

L’indagine per disfunzione ciliare primaria (PCD) è stata discussa durante la 3a ammissione. Questa incapacità funzionale di eliminare le secrezioni, presenta con rinite purulenta, malattia ricorrente dell’orecchio medio, situs inversus in una metà del paziente e possibilmente bronchiectasie, nessuna delle quali era presente nel nostro paziente o mostrata nella TC del torace.

Alcune serie hanno riportato RP nei bambini mostrando che una causa sottostante di RP è solitamente identificata e può variare notevolmente in diverse località geografiche .

In Spagna, le cause più comuni di RP includevano asma (30,4%), difetti cardiaci congeniti (29,3%) e sindrome da aspirazione (27,1%) . Negli Stati Uniti, il 40% dei pazienti con RP aveva asma, 10% aspirazione e 5% sindromi da immunodeficienza . In Turchia, le cause più comuni di RP sono state l’asma (32%), il reflusso gastro-esofageo (15%) e nei bambini di età inferiore ai 2 anni, l’immunodeficienza (10%) e le sindromi da aspirazione (3%) . Al contrario , in serie dal Canada e dall’India, l’aspirazione era la causa principale .

La diagnosi di asma, anche se può spesso causare polmonite ricorrente, non è stata inizialmente considerata nel nostro paziente, perché non aveva i classici sintomi di respiro sibilante episodico, atopia, tosse notturna o indotta da esercizio. Invece, prima dei ricoveri ospedalieri aveva febbre, tosse e dispnea. Questi sintomi e non respiro sibilante possono essere la presentazione iniziale di asma .

Abbiamo considerato questo caso insolito a causa del: presentazione di asma, non reversibilità della spirometria nonostante l’infiammazione ricorrente di CXR, assenza di atopia, test di laboratorio che suggeriscono polmonite batterica, mentre la rapida eliminazione degli infiltrati di CXR suggeriva atelettasia. Tuttavia, la risposta del paziente ad un appropriato trattamento anti-asma è stata eccellente. È interessante notare che, 2 anni dopo l’inizio del trattamento, è completamente asintomatico con la sua spirometria che mostra la reversibilità dell’ostruzione nei piccoli bronchi.

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