Bronchusverwijdende reversibiliteit in COPD: de roguish maar onschadelijke kleine broer van luchtweg hyperreactiviteit?

luchtweghyperreactiviteit (AHR) bij chronische obstructieve longziekte (COPD) is goed beschreven in een epidemiologische context met vrij consistente resultaten. Het is bekend dat AHR een negatieve prognostische marker is, geassocieerd met een versnelde afname in geforceerd expiratoir volume in één seconde (FEV1) 1-3 en waarschijnlijk ook geassocieerd met een toename in mortaliteit 4. De aanwezigheid van AHR in individuele proefpersonen is bijna constant. In de Long Health Study (LHS), waar de respons op methacholine werd gemeten op twee tijdstippen van 5 jaar na elkaar, veranderde <17% van de deelnemers de respons met ≥2 concentraties 5. Stoppen met roken zou een gunstig effect hebben op AHR 5, en rokers met een hoog AHR-gehalte lijken meer te profiteren van stoppen met roken in termen van FEV1 6.

zelfs als veel van de” hows “voor AHR in COPD bekend zijn, zijn de” whys ” nog steeds niet beantwoord. Het is niet bekend of AHR echt een gevoeligheid voor roken is, in lijn met de Nederlandse hypothese, of dat het slechts een weerspiegeling is van de progressie bij COPD. AHR is, in tegenstelling tot in het geval van astma, bestand tegen huidige behandelingen, en uiterst weinig is gekend van de onderliggende luchtwegbiologie verbonden aan AHR in COPD.

bronchusverwijdende reversibiliteit (Bdr) bij COPD is ook uitgebreid onderzocht, maar met complexere en verwarrende resultaten dan bij AHR. Een van de belangrijkste problemen bij het onderzoek van BDR is dat het niet een constant kenmerk in de individuele patiënt. De grote binnen-patiënt variabiliteit van BDR is aangetoond bij matige tot ernstige COPD, waarbij ∼50% van de patiënten de responderstatus veranderde tussen studiebezoeken 7, en het wordt ook opgemerkt bij patiënten met lichte COPD, zoals gezien in het onderzoek door Anthonisen et al. 8 in het huidige nummer van het European Respiratory Journal.

Er was veel belangstelling voor het mogelijke verband tussen BDR en prognose bij COPD, maar ondanks een groot aantal studies is een duidelijk beeld niet opgehelderd. Sommige studies hebben de omkeerbaarheid gevonden om een marker van een ongunstige prognose in termen van FEV1 daling 1,9 te zijn, terwijl anderen het tegenovergestelde 2, 10 hebben gevonden. In termen van mortaliteit heeft één studie een gunstig effect van BDR 11 aangetoond, terwijl andere geen effect van BDR op mortaliteit 10, 12 hebben gevonden. BDR kan in verschillende termen worden uitgedrukt: bijvoorbeeld als een absolute waarde; ten opzichte van basislijn FEV1; ten opzichte van voorspelde FEV1; of op nog meer geavanceerde manieren. De 3-4-voudige toename van statistische modellen als gevolg hiervan heeft vaak meer verwarring dan duidelijkheid gebracht.

de gegevensverzameling van de LHS is uniek wat betreft de steekproefgrootte en de duur van de follow-up, en het is onwaarschijnlijk dat het beeld van BDR in milde COPD in de nabije toekomst veel verder zal worden ontwikkeld dan dat van Anthonisen et al. 8 in dit nummer van het tijdschrift. Anthonisen et al. 8 volgden 4.194 patiënten met lichte COPD gedurende 11 jaar, met reversibiliteitstesten elk jaar voor de eerste 5 jaar, en opnieuw 6 jaar later. Verder werd AHR met methacholine gemeten bij baseline en werd de rookstatus gedurende de 11 jaar van de follow-up geregistreerd. Zo is het mogelijk geweest om het effect van BDR op de prognose in termen van FEV1 daling te onderzoeken, om de verandering in de tijd in BDR te onderzoeken, en om het verband tussen veranderingen in BDR, veranderingen in rookgewoonten en Baseline AHR te onderzoeken.

de belangrijkste conclusies van de studie lijken eenvoudig. Anthonisen et al. 8 bleek dat de bronchusverwijdende respons bij baseline geen verband hield met de daaropvolgende afname van de longfunctie, beoordeeld aan de hand van gegevens over POSTBRONCHODILATOR FEV1 van 1 tot 11 jaar. Deze observatie is in overeenstemming met gegevens uit de Inhalatiesteroïden in obstructieve longziekte in Europa (ISOLDE) studie 7, maar niet met gegevens uit de intermitterende positieve druk ademhaling (Ippb) studie 10. In vergelijking met de laatste studie hadden de LHS meer patiënten, een aanzienlijk langere follow-up en een geschiktere studieopzet voor het onderzoeken van het effect van bronchusverwijdende reacties op de prognose. Een opvallende bevinding in de LHS-studie was de duidelijke toename van de reversibiliteit van de bronchusverwijders tijdens de eerste jaar van de follow-up. De toename werd waargenomen in alle rookstraten, maar was veel groter in de groep van aanhoudende opgevers dan in intermitterende opgevers en continue rokers. Een dwarsdoorsnede associatie tussen roken en bronchusverwijdende respons is eerder gemeld 10 en er kan worden gespeculeerd dat stoppen met roken, door het verminderen van luchtwegontsteking, een “potentieel voor bronchusverwijding”bemiddelt. De werkelijke reversibiliteit was niet groot, de gemiddelde reversibiliteit was 111 mL, overeenkomend met 4,3% van de FEV1 bij aanvang. Het is dus mogelijk dat de bevindingen van de LHS niet van toepassing zijn op patiënten met een meer gevorderde of reversibele ziekte, zoals die zijn opgenomen in sommige van de grote medicatiestudies, waarbij de gemiddelde relatieve reversibiliteit in de Orde van grootte van 20% lag13.

een grondiger onderzoek van de reversibiliteitsgegevens van links laat zien dat er meer verwarring blijft bestaan. Als wordt aangenomen dat AHR en BDR dezelfde onderliggende luchtwegafwijking weergeven, is het moeilijk om de stukjes samen te stellen. BDR en AHR waren positief gecorreleerd, zoals te verwachten was. Stoppen met roken verminderde echter het niveau van AHR 5, terwijl het BDR-niveau bij dezelfde populatie toenam. BDR daalde met de leeftijd, terwijl het tegenovergestelde het geval was voor AHR 5. Ziekteprogressie verhoogde zowel AHR als BDR, beoordeeld op basis van gegevens bij aanhoudende rokers. Ten slotte was het basisniveau van AHR een sterke voorspeller van de daaropvolgende afname van FEV1. Zoals gezegd was dit niet het geval voor BDR.

dus kunnen we enige zin hebben uit de bovenstaande conclusies over bronchusverwijdende reversibiliteit bij chronische obstructieve longziekte? Op sommige punten komt een duidelijker beeld naar voren. Het lijkt erop dat we nu bronchusverwijdende reversibiliteit kunnen negeren als een prognostische factor bij chronische obstructieve longziekte. Als postbronchodilator geforceerd expiratoir volume in één seconde wordt gecontroleerd, want er is geen overtuigend bewijs dat het niveau van reversibiliteit op zich geassocieerd is met de daaropvolgende afname van de longfunctie of met mortaliteit. In feite hebben we nu overtuigend bewijs dat het niveau van reversibiliteit niet belangrijk is voor de prognose bij chronische obstructieve longziekte, en deze uitspraak lijkt waar te zijn ongeacht het niveau van de ernst van de ziekte. Over het verschillende “gedrag” van luchtweghyperreactiviteit en bronchusverwijdende reversibiliteit bij chronische obstructieve longziekte, kan worden geconcludeerd dat ze iets gemeen hebben, maar misschien meer dat hen scheidt. Ze kunnen heel goed broers zijn; echter, als luchtweg hyperreactiviteit groeit en toont zijn slechte karakter, bronchodilatator omkeerbaarheid speelt nog steeds met ons en we moeten hem waarschijnlijk niet te serieus nemen.

Posted on

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.