Position on Medication Error

ontwikkeld en herzien door het MNA Congress on Nursing Practice
December 2011

Download en deel een flyer waarin MNA/NNUs Position Statement on Medical Error Prevention

medicatiefouten gebeuren. En in de huidige complexe patiëntenzorgomgevingen kunnen medicatiefouten optreden in de praktijk van zelfs de meest ijverige verpleegkundigen.

Het Instituut voor Geneeskunde schat 7.000 doden en 1.In Amerikaanse ziekenhuizen komen jaarlijks 3 miljoen letsels voor door medicatiefouten (31 augustus 2011). USA Today meldde dat medicatiefouten behoren tot de meest voorkomende medische fouten, die jaarlijks ten minste 1,5 miljoen mensen schade toebrengen (21 juli 2006). En volgens het agentschap voor de kwaliteit van de gezondheidszorg, medische fouten zijn de belangrijkste oorzaak van dood en letsel in Amerika.

alleen de ernstigste fouten komen via de media onder onze aandacht. Geregistreerde verpleegkundigen weten dat er veel meer fouten zijn dan daadwerkelijk wordt gemeld. Verpleegkundigen hebben altijd de verantwoordelijkheid voor hun medicatiepraktijk op zich genomen, en verpleegkundigen die medicijnen toedienen oefenen de zes rechten van medicatietoediening uit: de juiste patiënt, de juiste medicatie, de juiste dosis, de juiste route, het juiste tijdstip en de juiste documentatie.

echter, het toedienen van medicatie is slechts één actie in een systeem met complexe processen met meerdere stappen en disciplines. Deze complexiteit wordt nog vergroot door geautomatiseerde systemen voor het bestellen van geneesmiddelen, en systemen voor het doseren en scannen van geneesmiddelen. Sommige ziekenhuismedicatiesystemen hebben al deze processen op hun plaats, terwijl andere gedeeltelijke systemen hebben. Voor elk van deze systemen (Order entry, medicatie dispensing en procurement, monitoring en patiëntdocumentatie) kan het nodig zijn dat elke verpleegkundige meerdere gebruikersnamen en wachtwoorden invoert. Dit draagt verder bij aan de complicatie van medicatietoediening en verhoogt het risico op een medicatiefout.

andere door verpleegkundigen genoemde factoren die tot fouten bijdragen, zijn stress, veel werk, onervarenheid met bepaalde klinische gebeurtenissen en een gebrek aan bekendheid met de praktijkomgeving.in 1999 ontwikkelde MNA ‘S Congress on Nursing Practice een nieuwe “Six Rights for Nursing Medication Administration”, die nu auteursrechtelijk beschermd is en is opgenomen in de basisverpleegboeken voor verpleegkundigen. Het is als volgt::

  1. Het recht voor om, volledig en duidelijk geschreven om
  2. het recht om Het juiste medicijn route en de dosis toegediende
  3. Het recht op toegang tot informatie
  4. Het recht voor om het beleid op het toedienen van medicijnen
  5. Het recht op het beheren van medicijnen veilig en vaststellen van problemen in het systeem
  6. Het recht om te stoppen, denken en alert te zijn bij het toedienen van medicijnen

Deze rechten kunnen alleen worden beoefend in een veilige omgeving met een veilige patiënt opdracht die bijdraagt aan een “Just Culture Omgeving.”A Just Culture Environment vindt een middenweg tussen fouten veroorzaakt door systeemstoring (personeel, gebrek aan adequate apparatuur, incompatibele computerprogramma’ s) en het vermogen van de verpleegkundigen om veilig te oefenen. Just Culture bouwt voort op het feit dat verpleegkundigen en systemen niet perfect zijn. Onder rechtvaardige Cultuuromstandigheden worden individuen niet beschuldigd van eerlijke fouten, maar worden ze verantwoordelijk gehouden voor opzettelijke schendingen en grove nalatigheid. Just Culture ondersteunt een sfeer van vertrouwen en ondersteunt het leren van fouten om het veiligheidsbewustzijn te verbeteren door het delen van informatie.

in 2007 voerde de Massachusetts Board of Registration in Nursing een eigen studie uit met klachten over vermijdbare medicatiefouten. In het BORN-rapport werd een aantal milieugebaseerde foutpreventiestrategieën aanbevolen, waaronder:

  • Verzekeren het toedienen van medicijnen werkruimten zijn vrij van afleiding en geluid
  • Ontwerp verpleging workflow ter vermindering van onderbrekingen tijdens het toedienen van medicijnen
  • Opnemen unit niveau verplegend personeel in de systematische evaluatie van de klinische beleid en de procedures
  • het Systematisch monitoren van de doeltreffendheid van wijzigingen in de praktijk van het milieu als gevolg van de verpleging fouten en “close-calls”
  • werken Samen met unit-het niveau van de medewerkers in de creatie van een niet-punitieve omgeving

MNA ondersteunt en stimuleert alle best practice-initiatieven omarmd door de Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. Belemmeringen voor de toepassing van deze beste praktijken moeten worden weggenomen. De coalitie heeft een voortrekkersrol gespeeld bij Nationale discussies over het voorkomen van medische fouten, met de nadruk op best practices, communicatie en samenwerking.

MNA verpleegkundigen vinden te vaak dat hun uitgebreide patiëntenzorgtoewijzingen onveilig zijn. Minder verpleegkundigen worden toegewezen aan meer patiënten met een hogere scherpte en complexere medicatieschema ‘ s.

De MNA stelt dat:

  • De “gever” van een medicijn is alleen een deel van de medication delivery system
  • Het is niet effectief om alleen richten op fout en dient de gehele medication delivery system
  • Een systeem-georiënteerde benadering van medicatie fout is essentieel
  • Een niet-punitieve omgeving is van essentieel belang voor foutrapportage
  • Proactief verplaatsen van een mind set van de schuld/straf voor een “fout/correctie filosofie” is cruciaal

De MNA blijft de stem van ondersteuning voor elke verpleegkundige inspanning te leveren van de hoogste kwaliteit van zorg.

Download and share a flyer detaillingmna/NNUs Position Statement on Medical Error Prevention

Cook, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Congress on Nursing Practice, “Six Rights for Nurses administrating medicines, Massachusetts Nurses June 1999

Griffith, K. Scott, “Error Prevention in a Just Culture system design or Human Behavior, Joint Commission Perspectives on Patient Safety Volume 10 Issue 6, June 2010

iom Report August 31, 2011

Massachusetts Board of Registration in Nursing, Division of Health Care Professionals Licensure, Mass Department of Public Health,” A Study to Identify evidence-Based strategies for the Prevention of Nursing Errors 2007

MHA Best Practice Recommendations to Reduce Medication Errors, Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors: Executive summary Mass Hospital Association 1999

Olson, Barbara L. ” wat heeft cultuur te maken met patiëntveiligheid? Een gesprek met David Marx ” www.medscape 1/11/10

Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series, Institute of Medicine , 20 juli 2006

To err is Human: Building a Safer Health system. Institute of Medicine, 2000

The Six Rights of Medication Administration Nurse Ed, 17 maart 2011

USA Today 21 juli 2006

Posted on

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.