Results of Subglandular Versus Subpectoral Augmentation In Time: One Surgeon’ s Observations

Abstract

Achtergrond: voorstanders van respectievelijk subglandular en subpectoral augmentations zijn van mening dat de voordelen van hun methode opwegen tegen eventuele nadelen.

doelstelling: een vergelijkende analyse van subglandulaire en subpectorale augmentatieresultaten werd gedurende een decennium uitgevoerd om resultaten op lange termijn te vergelijken.

methoden: Er werden gegevens verzameld van 100 patiënten die subglandulaire augmentatie ondergingen en van 100 patiënten die subpectorale augmentatie ondergingen tussen 1993 en 2002. Een eerste bevredigend resultaat door evaluatie of patiëntverklaring was een voorwaarde voor inclusie. Patiënten met een vroege implantaatverplaatsing werden uitgesloten. Patiënten werden zowel in ontspannen houding als met aangespannen borstspieren onderzocht. Alle patiënten werden geëvalueerd op malpositie, vervorming, asymmetrie, contourmisvorming en littekenvorming.

resultaten: Subglandulaire augmentaties vertoonden verschillende graden van kapselcontractuur, implantaat voelbaarheid en zichtbare rimpels, afhankelijk van het type implantaat en het volume van het borstweefsel. Subpectorale augmentaties werden geassocieerd met verschillende graden van spiercontractie–geïnduceerde misvormingen, waaronder malpositie, vervorming, asymmetrie en contourdeformatie. Deze problemen waren direct gerelateerd aan spierkracht en omgekeerd gerelateerd aan de hoeveelheid borstweefsel aanwezig. Subpectorale augmentaties werden ook geassocieerd met een hoge incidentie van aanvankelijk hoge implantaatplaatsing en een opwaartse migratie van 94% bij 7-jaar follow-up na aanvankelijk geschikte plaatsing. Rimpeling over de bovenste pool van de borsten, maar niet over het inferieure gedeelte, werd waargenomen minder in subpectorale augmentaties dan in subglandulaire augmentaties.

conclusies: Subpectorale augmentatie zorgde voor een betere verhulling van de golvende bovenpool dan subglandulaire augmentatie, maar ten koste van hogere percentages van spiercontractie–geïnduceerde misvormingen en implantaatverplaatsing. Capsulaire contractuur kan optreden na vergroting in beide vlakken, maar omdat de processen van capsulevorming in elk geval kwalitatief verschillend zijn, zou een directe vergelijking van contractuur tarieven misleidend zijn.

voorstanders van subglandulaire en subpectorale borstvergroting zien elk voordelen voor hun methode die de andere kant op de een of andere manier niet waardeert. Het is een gegeven dat beide technieken, goed uitgevoerd, vergelijkbare resultaten onder normale omstandigheden over een beperkte periode. Implantaatverplaatsing na subpectorale augmentatie is een probleem geweest, maar de exacte prevalentie is onbekend. Ik besloot een vergelijkende analyse uit te voeren van subglandulaire en subpsectorale augmentaties in de loop van de tijd. Deze studie was niet bedoeld als een statistische analyse, omdat er te veel variabelen en slechts beperkte patiëntgegevens voor een dergelijke studie beschikbaar waren. Ik was op zoek naar de natuurlijke evolutie van de resultaten onder normale omstandigheden over een langere periode.

Method

My office files leverden een voldoende aantal subglandulaire augmentatiepatiënten op. Met betrekking tot sub-sectorale gevallen had ik moeite om geschikte kandidaten te vinden omdat te veel gedemonstreerd initiële high-riding implantaten als gevolg van technische variaties of een onvoldoende uitgevoerde procedure. Aangezien er ook aanzienlijke variatie is in de normale borstspieranatomie en variatie in de mate van spierafgifte, besloot ik patiënten uit mijn praktijk op te nemen die sub-borstvergrotingen hadden ondergaan door veel verschillende chirurgen, zolang ze een eerste bevredigend resultaat hadden met ontspannen borstspieren. Hoewel sommige van deze patiënten kwamen om me te zien als gevolg van borstproblemen, veel van de consulten waren niet Borst gerelateerd. Ik vond dat het opnemen van deze patiënten hielp om de technische variatieeffecten te verminderen en een betere indicatie gaf van subpectoraal implantaatgedrag. Op deze manier verzamelde ik een reeks patiënten wiens operaties werden uitgevoerd door 19 geïdentificeerde en 3 ongeïdentificeerde plastisch chirurgen uit het hele land.

gegevens werden verzameld van 100 patiënten die subglandulaire augmentatie ondergingen en 100 patiënten die subpectorale augmentatie ondergingen tussen 1993 en 2002. Een eerste bevredigend resultaat door evaluatie of verklaring van de patiënt was een voorwaarde voor opname in het onderzoek. Hoewel ik erken dat het vertrouwen op het geheugen van de patiënt een beperking is van deze studie, vond ik het in dit geval passend gezien de beschikbare middelen en de uitgesproken zekerheid van de patiënten over het eerste resultaat. Alle patiënten met een voorgeschiedenis van borstvergroting werden ondervraagd over de implantatiepositie, de chirurg en de mate van tevredenheid met het initiële resultaat in de ontspannen positie. Patiënten met een duidelijke vroege implantaatverplaatsing of vroege ontevredenheid over het resultaat in de ontspannen houding werden uitgesloten. De patiënten die deelnamen aan het onderzoek werden zowel in ontspannen houding als met aangespannen borstspieren onderzocht om de werkelijke leefomstandigheden na te bootsen en de positie van het implantaat te controleren. Alle patiënten werden geëvalueerd op malpositie, vervorming, asymmetrie, contourmisvorming en littekenvorming.1,2 patiënten werden ook ondervraagd over hun perceptie van verandering in de tijd. De kortste postoperatieve follow-up onder de patiënten in de studie was 7 jaar, de langste 15 jaar.

resultaten

subglandulaire augmentatiebeperkingen omvatten kapselcontractuur, tastbaarheid van het implantaat en kabbelende zichtbaarheid; deze factoren varieerden met het type implantaat en het volume van het borstweefsel. Kapselcontractuur veroorzaakte gebreken, waaronder malpositie, vervorming, asymmetrie, contourmisvorming en littekenvorming. Rimpelvorming leidde tot asymmetrische contourdeformaties om de omtrek, die het ernstigst waren wanneer patiënten zich voorover bogen (figuur 1). Anders werden er geen temporeel gerelateerde veranderingen in het implantaat waargenomen. Natuurlijk evolueren de borstcontouren naarmate het verouderingsproces vordert, maar ik concentreerde me alleen op intacte implantaatgerelateerde borstveranderingen.

figuur 1

Subglandulaire augmentatie met getextureerde, met zout gevulde implantaten, waarbij rimpel van de bovenpool wordt gemaximaliseerd door naar voren te buigen.

figuur 1

Subglandulaire augmentatie met getextureerde zoutoplossing gevulde implantaten, waarbij de bovenste pool rimpel gemaximaliseerd is door naar voren te buigen.

Subectorale augmentaties werden geassocieerd met verschillende graden van spiercontractie–geïnduceerde misvormingen, waaronder malpositie, vervorming, asymmetrie en contourdeformatie (Figuur 2). Deze misvormingen waren direct gerelateerd aan spierkracht en ontwikkeling en omgekeerd gerelateerd aan de hoeveelheid borstweefsel aanwezig (dat wil zeggen, hoe sterker de spier, hoe groter de misvorming, en hoe meer borstweefsel aanwezig, hoe minder ernstig de schijnbare misvorming). Het rimpelen over de bovenste pool van de borst was minder zichtbaar dan bij subglandulaire vergrotingen, maar het rimpelen was in wezen hetzelfde in het inferieure gedeelte van de borst.

Figuur 2

a, Subpectorale augmentatie met ontspannen spieren. B, dezelfde patiënt met borstspieren samengetrokken. Let op de brede splitsing, heuvel malpositie, vervorming, asymmetrie, en contour vervorming. C, D, typische verschijning van slecht geplaatste, high-riding implantaten kort na subpectorale augmentatie.

Figuur 2

a, Subpectorale augmentatie met ontspannen spieren. B, dezelfde patiënt met borstspieren samengetrokken. Let op de brede splitsing, heuvel malpositie, vervorming, asymmetrie, en contour vervorming. C, D, typische verschijning van slecht geplaatste, high-riding implantaten kort na subpectorale augmentatie.

capsulaire contractuur trad ook op, maar verschilde van de gevallen van subglandulaire augmentatie doordat bij een follow-up van 7 jaar bij 94% van de patiënten die subpectorale augmentatie ondergingen, een opwaartse implantaatverplaatsing werd waargenomen (Figuur 3).

Figuur 3

vroege rechtszijdige opwaartse implantaatmigratie die optreedt in het zevende postoperatieve jaar. Ik begon deze 28-jarige patiënt te volgen in haar vierde postoperatieve jaar toen ze een uitstekend resultaat had. Bewustzijn van het potentieel voor migratie hielp haar het probleem in een vroeg stadium te herkennen.

Figuur 3

vroege rechtszijdige opwaartse implantaatmigratie die optreedt in het zevende postoperatieve jaar. Ik begon deze 28-jarige patiënt te volgen in haar vierde postoperatieve jaar toen ze een uitstekend resultaat had. Bewustzijn van het potentieel voor migratie hielp haar het probleem in een vroeg stadium te herkennen.

discussie

Subglandulaire augmentaties worden beïnvloed door het type implantaten dat wordt gebruikt en de hoeveelheid weefseldekking. Rimpel werd vaker waargenomen bij getextureerde met zout gevulde implantaten dan bij met gel gevulde implantaten. Echter, hoe groter het borstweefsel deksel, hoe beter het implantaat fout verbergen. Omgekeerd, met afnemende borstweefsel dekking, implantaat kenmerken worden belangrijker.

Subpectorale augmentatie zorgt voor een betere verhulling van Superior pole Rimpeling, zoals te verwachten is gezien het toegenomen weefsel tussen het implantaat en de huid. Deze verbetering heeft echter een prijs. In tegenstelling tot niet–operatieve borsten en subglandulaire augmentaties, wanneer de pectoralis major samentrekt bij patiënten die subpectorale augmentatie hebben ondergaan, worden spiercontractie-geïnduceerde misvormingen duidelijk (Figuur 4). Deze creëren verschillende graden van malpositie, met verbrede splitsing en omhoog of superiolaterale implantaat (dwz, heuvel) verplaatsing, vervorming van de normale vorm van de heuvel, en asymmetrie. De implantaten presteren vaak ongelijk, zodat contourafwijkingen en bijbehorende spierspanningslijnen zich over de bovenste Polen ontwikkelen (Figuur 2, B). Deze door spiercontractie geïnduceerde misvormingen waren het ernstigst bij patiënten die regelmatig oefenden en als gevolg daarvan sterke, dikke spieren en verminderd borstweefsel ontwikkelden. Verrassend genoeg beweerden de patiënten dat ze niet preoperatief over deze mogelijkheid waren geïnformeerd en veronderstelden ze dat dit een onvermijdelijk gevolg was van een borstvergroting. De patiënt accepteerde spiercontractuur-geïnduceerde misvormingen varieerde van een gebrek aan zorg tot extreme nood. Hoe groter de bezorgdheid van de patiënt, hoe waarschijnlijker het was dat ze een wens te zijn geïnformeerd over de mogelijkheid preoperatief was.

Figuur 4

a, een 31-jarige bodybuilder zonder implantaten, ontspannen. B, Body builder zonder implantaten, met borstspieren gecontracteerd. Let op de verdieping van de mediale vouw. C, dezelfde body builder met subglandulaire implantaten, 6 maanden postoperatief. D, Body builder met subglandulaire implantaten, met borstspieren gecontracteerd. Merk op dat de borsten zich gedragen zoals ze deden voor de vergroting.

Figuur 4

a, een 31-jarige bodybuilder zonder implantaten, ontspannen. B, Body builder zonder implantaten, met borstspieren gecontracteerd. Let op de verdieping van de mediale vouw. C, dezelfde body builder met subglandulaire implantaten, 6 maanden postoperatief. D, Body builder met subglandulaire implantaten, met borstspieren gecontracteerd. Merk op dat de borsten zich gedragen zoals ze deden voor de vergroting.

een afweging ten gunste van een verhoogde weefseldekking bij subpectorale augmentaties is een hoge incidentie van implantaatverplaatsing (94% in deze reeks). In de vroege stadia van dit probleem, patiënten dachten dat ofwel hun borsten waren hangende, het creëren van een indruk van ptosis (pseudoptose), of dat hun implantaten lekten en krimpen. Zelfs met geavanceerde implantaatverplaatsing, dachten de meeste patiënten dat ze een borstlift nodig hadden. (Figuur 5) Ernstige, vervormende implantaatverplaatsing vond plaats met of zonder kapselcontractuur (figuren 6 en 7). De hoge incidentie van implantaatverplaatsing verbaasde me aanvankelijk. Bij zorgvuldig intraoperatief onderzoek van beide augmentatieweefselvlakken, concludeerde ik dat dit probleem inherent is aan de sub-sectorale procedure. Ik adviseer al mijn augmentatiepatiënten preoperatief over de grote kans dat een operatie om de implantaatverplaatsing te corrigeren nodig zal zijn binnen 7 jaar na subpectorale augmentatie.

Figuur 5

A, een 53-jarige patiënt met high-riding subpectorale implantaten wilde implantaten verwijderen en een borstlift in haar 10e postoperatieve jaar. Ze was blij met haar resultaat tot het punt waarop ze voelde dat het verouderingsproces veranderingen had veroorzaakt. B, bekijk 3 maanden na implantaatverwijdering zonder implantaatvervanging of mastoplexie.

Figuur 5

A, een 53-jarige patiënt met high-riding subpectorale implantaten wilde implantaten verwijderen en een borstlift in haar 10e postoperatieve jaar. Ze was blij met haar resultaat tot het punt waarop ze voelde dat het verouderingsproces veranderingen had veroorzaakt. B, bekijk 3 maanden na implantaatverwijdering zonder implantaatvervanging of mastoplexie.

Figuur 6

A Deze 40-jarige patiënt met een aanvankelijk bevredigend resultaat vond een borstlift en herpositionering nodig om hoogzittende implantaten met kapselcontractuur te corrigeren. B, View 9 jaar na explantatie en subglandulaire augmentatie zonder borstlift.

Figuur 6

A Deze 40-jarige patiënt met een aanvankelijk bevredigend resultaat vond een borstlift en herpositionering nodig om hoogzittende implantaten met kapselcontractuur te corrigeren. B, View 9 jaar na explantatie en subglandulaire augmentatie zonder borstlift.

Figuur 7

A dertien jaar na subpectorale augmentatie met gel-gevulde implantaten en een aanvankelijk bevredigend resultaat, dacht deze 36-jarige patiënt dat haar implantaten waren gelekt. Let op de infraclaviculaire (high-riding) zachte, intacte gel gevulde implantaten. B, postoperatieve weergave 6 maanden na subpectorale explantatie en subglandulaire augmentatie.

Figuur 7

A dertien jaar na subpectorale augmentatie met gel-gevulde implantaten en een aanvankelijk bevredigend resultaat, dacht deze 36-jarige patiënt dat haar implantaten waren gelekt. Let op de infraclaviculaire (high-riding) zachte, intacte gel gevulde implantaten. B, postoperatieve weergave 6 maanden na subpectorale explantatie en subglandulaire augmentatie.

het voordeel van gemakkelijkere mammografie bij patiënten met subpectorale Versus subglandulaire augmentatie is legendarisch maar twijfelachtig. Skinner et al3 vonden geen verschil in mammografiegevoeligheid bij vrouwen met subpectorale Versus subglandulaire augmentaties, hoewel Silverstein et al4 minder borstweefsel verborgen vonden na plaatsing van subpectorale implantaten. Het gebruik van verplaatsingsweergaven van borstimplantaten zoals voorgesteld door Eklund et al,5 heeft, hoewel dit meer inspanning vergt, geleid tot een verbeterde visualisatie. Als vergelijkbare mammogramresultaten te verkrijgen zijn ongeacht de aanpak, ongeacht de inspanning, dan wordt de kwestie van mammogrammen in de alternatieve implantaatposities een betwistbaar punt. Over het algemeen lijkt de aanwezigheid van implantaten geen significante invloed te hebben op de diagnose van kanker. Miglioretti et al6 vonden dat, ” ondanks de lagere gevoeligheid van mammografie bij vrouwen met augmentatie, deze vrouwen werden gediagnosticeerd met kanker van vergelijkbaar stadium, grootte, knooppuntstatus, en oestrogeenreceptorstatus en lagere rang in vergelijking met vrouwen zonder augmentatie.”Andere studies hebben ook gesuggereerd dat onder symptomatische vrouwen die borstvergroting hebben ondergaan, de tumor prognostische kenmerken zijn beter toe te schrijven aan kleinere grootte, lagere rang, en oestrogeen-positieve status.7-9

Implantaatlekken en deflaties waren zeldzaam in beide posities. Vanwege de variabiliteit van implantaten in de tijd was er geen specifieke informatie over implantaattypes van betekenis. Hoewel ik op basis van ervaring met borstreconstructies en zorgvuldige anatomische analyse geen volledige dekking voor spier – /fascia-implantaten heb beoordeeld voor augmentaties, verwacht ik dat verhoogde implantaatmigratie optreedt bij subglandulaire versus subpectorale augmentaties.

de vraag komt uiteindelijk neer op welke implantaatpositie voor een bepaalde patiënt beter is. Met implantaat verbeteringen en de recente aanbeveling van een Amerikaanse Food and Drug Administration panel dat siliconen gel gevulde implantaten worden goedgekeurd voor gebruik in de Verenigde Staten, voorspel ik dat de subglandulaire positie zal winnen in populariteit. In de tussentijd denk ik dat patiëntenvoorkeuren zorgvuldig moeten worden overwogen bij het beslissen over implantatie. Als chirurgen moeten we onze patiënten volledige informatie verstrekken voor geïnformeerde toestemming, waarbij we met hen de voor-en nadelen van elke techniek bespreken. Op de lange termijn moeten we onze resultaten kritisch en objectief evalueren om te bepalen welke technieken werkelijk in het belang van onze patiënten zijn.

conclusie

Subglandulaire augmentaties zijn kwetsbaar voor implantaatdeficiënties die zich manifesteren in verschillende gradaties van implantaat voelbaarheid, zichtbare rimpelvorming en kapselcontractuur. De eerste twee gebreken zijn het meest merkbaar bij patiënten met minimaal borstweefsel die getextureerde zoutoplossing gevulde implantaten ontvangen en worden gemaximaliseerd wanneer patiënten bukken. Deze problemen nemen af als patiënten voldoende borstweefsel hebben en met gel gevulde implantaten worden gebruikt.

plaatsing van Subpectoraal implantaat vermindert de superieure palpaabiliteit van de pool en zichtbare rimpels door het implantaatdeksel van weke delen te vergroten. Dit voordeel komt ten koste van spiercontractie-geïnduceerde misvormingen, met inbegrip van verbrede splitsing, implantaat beweging vervormingen, spierspanning lijnen, Borst contour misvormingen, asymmetrieën, en uiteindelijk, een hoge kans op opwaartse implantaat verplaatsing die een pseudoptose creëert. Subpectorale augmentaties zijn daarom minder voorspelbaar dan subglandulaire augmentaties, en brengen spierweefsel–geïnduceerde variabelen in het spel die de borstdynamiek veranderen en kunnen frequente reoperaties vereisen. Een volledige discussie tussen arts en patiënt over de voordelen en beperkingen van een van beide weefselvlakken stelt de patiënt in staat om deel te nemen aan de keuze, gebaseerd op geà nformeerde toestemming.

Strasser
EJ
het objectieve beoordelingssysteem voor de waardering van cosmetische chirurgische resultaten
Plast Reconstr Surg
1999

;

104

:

2282

2285

.

Strasser
EJ

toepassing van het objectieve beoordelingssysteem voor de waardering van cosmetische chirurgische resultaten
Plast Reconstr Surg
2002

;

109

:

1733

1740

.

Skinner
KAN

Silberman
H

Dougherty
U

Gamagami
P

Waisman
J

Sposto
R

et al.

borstkanker na augmentatie mammoplasty
Am Surg Oncol
2001

;

8

:

138

144

.

Silverstein
MD

Hande
N

Gamayami
P

Waisman
E

Gierson
ED.

mammografische metingen voor en na augmentatie mammoplasty
Plast Reconstr Surg
1990

;

86

:

1126

1130

.

Eklund
GW

Busby
RC

Miller
VISSEN

Werk
JS

Betere beeldvorming van de augmented borst
Am J Roentgenol
1988

;

151

:

469
473

.

Miglioretti
DL

Ritter
CM

Geller
BM

Snijder
G

Barlow
WE

Rosenberg
R

et al.

Effect van borstvergroting op de nauwkeurigheid van mammografie en kankerkarakteristieken
JAMA
2004

;

291

:

442

450

.

Birdsell
DC

Jenkins
H

de diagnose Borstkanker en de overleving bij vrouwen met en zonder borstimplantaten
Plast Reconstr Surg
1993

;

92

:

795
800

.

Deapen
DM

Bernstein
L

Brody
GS

Zijn borstimplantaten anticarcinogene? De 14-jarige follow-up van het Los Angeles-onderzoek
Plast Reconstr Surg
1997

;

99

:

1346

1353

.

Clark
CP

Peter
GN

O ‘ brien
KM

Kanker in de augmented borst: diagnose en prognose
Kanker
1993

;

72

:

2170
2174

.

Posted on

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.