Chłopiec z nawracającym zapaleniem płuc

dyskusja

Ten raport opisuje dziecko z trzema epizodami zapalenia płuc . Pacjent spełnia kryteria nawracającego zapalenia płuc (RP), które jest definiowane jako ≥2 epizody w ciągu jednego roku lub ≥3 epizody kiedykolwiek, z usunięciem gęstości rentgenowskiej między epizodami . Nawracające zapalenie płuc występuje u 7,7-9% wszystkich dzieci z zapaleniem płuc .

etiologia RP różni się w zależności od lokalizacji zapalenia płuc, które może obejmować pojedyncze lub różne płaty lub regiony płuc. Trzy epizody zapalenia płuc wystąpiły w tym samym regionie płuc.

nawracające zapalenie płuc obejmujące pojedynczy płat lub segment, jest spowodowane miejscową patologią, taką jak miejscowa kompresja, deformacja lub zapalenie, podczas gdy pneumonie wpływające na więcej niż jeden płat, sugerują bardziej uogólnione nieprawidłowości, takie jak dysfunkcja klirensu śluzowo-żółciowego, aspiracja, niedobór odporności lub astma. Nawracające nacieki pacjenta występowały w prawym środkowym i prawym dolnym płacie.

nawracające zapalenie płuc i niedrożność prawego płata środkowego tworzą unikalną jednostkę znaną jako „zespół prawego płata środkowego”. Płat ten jest podatny na infekcję i zapaść, ponieważ oskrzela powstaje z oskrzeli intermedius pod ostrym kątem i jest stosunkowo długo przed dzieli się na segmenty . Ponadto nie ma dodatkowej wentylacji między Prawym środkowym płatem a innymi płatami . Najczęstszą niezakaźną przyczyną zespołu prawego płata środkowego jest astma; najczęstszą przyczyną zakaźną jest gruźlica.

uważamy, że pacjent może mieć astmę, ponieważ jego nieprawidłowe zdjęcia RTG klatki piersiowej były podobne, wpływające na prawy środkowy i prawy dolny płat, wszystkie jego trzy epizody miały miejsce wiosną, miał w przeszłości alergiczny nieżyt nosa i nawracające zapalenie oskrzeli. Ten ostatni może maskować astmę .

kilka badań wykazało związek między RP a astmą. U starszych dzieci z astmą mogą wystąpić nawracające nacieki w klatce piersiowej / pneumonie . W badaniu 125 dzieci z astmą 14 z nich doświadczyło 70 epizodów nawracającego zapalenia płuc . Ponadto zdiagnozowano astmę niezdiagnozowaną lub niekontrolowaną ≤80% dzieci ocenianych na nawracające zapalenie płuc, które może być również początkowym objawem astmy .

gęstość RTG klatki piersiowej, wykazana podczas zaostrzeń astmy, może być spowodowana infekcjami, wybrzuszeniem lub obydwoma . Powtarzające się zagęszczenie RTG klatki piersiowej może oznaczać zaostrzenie astmy i może być spowodowane infekcjami lub wybrzuszeniem lub obydwoma czynnikami. Szybkie usunięcie wyników badań radiologicznych, w ciągu tygodnia, udokumentowanych podczas hospitalizacji, sprzyjało raczej wycięciu niż zapaleniu płuc.

szybkość ustępowania nacieków wywołanych przez wirusy lub bakterie jest dłuższa niż tydzień; waha się między 2-3 tygodniami w przypadku wirusa syncytialnego układu oddechowego, 6-8 tygodni w przypadku pneumokoków lub ≤12 miesięcy w przypadku adenowirusa .

zaostrzenia astmy są często wywoływane przez ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych, które mogą objawiać się gorączką, zwiększoną wydzieliną śluzu, zatkaniem oskrzeli, niedrożnością lub czasami wtórnym zakażeniem bakteryjnym. Jednak u niektórych pacjentów wywołana śluzem niedodstawa, bez zakażenia, może powodować nawracające nacieki w klatce piersiowej, duszność i gorączkę podobną do objawów u naszego pacjenta.

w szpitalu zdiagnozowano u pacjenta bakteryjne zapalenie płuc spowodowane gorączką, objawami układu oddechowego, raportem „konsolidacji” CXR i zwiększonymi wartościami białych krwinek, granulocytów obojętnochłonnych, szybkości sedymentacji erytrocytów i białka C-reaktywnego sugerującego zakażenie bakteryjne. W związku z tym otrzymał antybiotyki i leki na astmę, z powodu wcześniejszego zapalenia oskrzeli, a wskaźniki laboratoryjne poprawiły się. Pediatrzy mają tendencję do leczenia dziecka nieleczonego antybiotykami, jeśli raport radiologiczny stwierdza „ogniskową konsolidację przestrzeni powietrznej” lub „ogniskową infiltrację”. Nie jest jasne, czy sama niedrożność bez infekcji może powodować wskaźniki laboratoryjne naśladujące infekcję bakteryjną i czy wskaźniki te poprawiłyby się bez antybiotyków.

w Poradni Specjalistycznej objawy i przewlekły kaszel, wywołany przez bodźce wirusowe, przypisaliśmy nadmiernej reaktywności oskrzeli wywołanej astmą. Początkowa spirometria nie wykazała jednak odwracalności, pomimo obecności nacieków CXR, prawdopodobnie reprezentujących stan zapalny. Badanie z udziałem młodych dorosłych z łagodną do umiarkowanej astmą wykazało, że tylko 36% miało dodatnią spirometrię sugerującą astmę, podczas gdy 59% miało ujemną spirometrię, ale pozytywne zdjęcie RTG wykazało „zwiększone oznaczenia” reprezentujące stan zapalny . Ujemny wynik badania spirometrycznego nie wyklucza rozpoznania astmy u dzieci .

Jeśli spirometria jest prawidłowa, należy rozważyć wykonanie testu metacholiny w celu wykrycia nadpobudliwości oskrzeli . Badanie metacholiny nie zostało przeprowadzone u naszego pacjenta, ponieważ z powodu młodego wieku nie mógł współpracować. U bardzo małych dzieci, u których nie można wykonać spirometrii lub metacholiny, rozpoznanie astmy wymaga doświadczonego pediatry lub specjalisty.

ze względu na naszą niezdolność do potwierdzenia rozpoznania astmy za pomocą spirometrii, próbowaliśmy 4-tygodniowego leczenia wziewnymi kortykosteroidami i lekami rozszerzającymi oskrzela. Poprawa kliniczna i nawrót objawów po zaprzestaniu leczenia potwierdziły diagnozę astmy .

w trakcie przyjmowania pacjenta jako przyczynę RP omówiono kilka diagnoz.

usunięcie zdjęcia RTG klatki piersiowej i brak objawów bez leczenia pomiędzy przyjęciami, były przeciw kompresji pozawałowej, wrodzonym zaburzeniom strukturalnym dróg oddechowych lub miąższu płucnego i aspiracjom ciała obcego, które nie były brane pod uwagę ze względu na starszy wiek (>3 lata) pacjenta.

niedobór odporności może powodować RP; jednak infekcje zwykle zaczynają się w młodszym wieku i mogą obejmować więcej niż jeden płat lub układ. Prawidłowe immunoglobuliny w surowicy wykluczyły niedobór limfocytów B. Odpowiednia liczba granulocytów i szybkie ustąpienie objawów CXR były przeciwne zaburzeniom czynności granulocytów obojętnochłonnych, które zwykle prowadzą do uporczywych zakażeń gronkowcowych lub aspergillusowych. Mukowiscydoza (CF), inna przyczyna RP, została wykluczona z powodu normalnego testu potu. Niemniej jednak prawidłowe odżywianie, brak złego wchłaniania żołądkowo-jelitowego, prawidłowy CXR między epizodami nie sugerowały tej diagnozy .

badanie pierwotnej dysfunkcji rzęskowej (PCD) zostało omówione podczas trzeciego przyjęcia. Ta funkcjonalna niezdolność do usunięcia wydzieliny, zawiera ropny nieżyt nosa, nawracającą chorobę ucha środkowego, situs inversus w połowie pacjenta i prawdopodobnie rozstrzenie oskrzeli, z których żadna nie była obecna u naszego pacjenta lub wykazana w tomografii klatki piersiowej.

kilka serii zgłosiło RP u dzieci, pokazując, że podstawowa przyczyna RP jest zwykle identyfikowana i może się znacznie różnić w różnych lokalizacjach geograficznych .

w Hiszpanii najczęstszymi przyczynami RP były astma (30,4%), wrodzone wady serca (29,3%) i zespół aspiracji (27,1%) . W USA 40% pacjentów z RP miało astmę, 10% aspirację i 5% zespoły niedoboru odporności . W Turcji najczęstszymi przyczynami RP były astma (32%), refluks żołądkowo-przełykowy (15%) oraz u dzieci w wieku poniżej 2 lat, niedobór odporności (10%) i zespoły aspiracji (3%). Natomiast w seriach z Kanady i Indii główną przyczyną była aspiracja .

diagnoza astmy, nawet jeśli często może powodować nawracające zapalenie płuc, początkowo nie była brana pod uwagę u naszego pacjenta, ponieważ nie miał klasycznych objawów epizodycznego świszczącego oddechu, atopii, nocnego lub wywołanego wysiłkiem kaszlu. Zamiast tego, przed przyjęciami do szpitala miał gorączkę, kaszel i duszność. Objawy te, a nie świszczący oddech może być początkową prezentacją astmy .

uznaliśmy ten przypadek za nietypowy ze względu na: występowanie astmy, niewrażliwość spirometrii pomimo nawracającego zapalenia CXR, brak atopii, badania laboratoryjne sugerujące bakteryjne zapalenie płuc, podczas gdy szybkie usuwanie nacieków CXR sugerowało atelektazę. Jednak odpowiedź pacjenta na odpowiednie leczenie przeciw astmie była doskonała. Co ciekawe, 2 lata po rozpoczęciu leczenia jest całkowicie bezobjawowy, a jego spirometria pokazuje odwracalność niedrożności w małych oskrzelach.

Posted on

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.