Odwracalność oskrzeli w POChP: rogowaty, ale nieszkodliwy młodszy brat nadreaktywności dróg oddechowych?

nadreaktywność dróg oddechowych (AHR) w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc (POChP) jest dobrze opisana w kontekście epidemiologicznym z raczej spójnymi wynikami. Wiadomo, że AHR jest ujemnym markerem prognostycznym, związanym z przyspieszonym zmniejszeniem natężonej objętości wydechowej w ciągu jednej sekundy (FEV1)1-3 i prawdopodobnie związanym ze wzrostem śmiertelności 4. Obecność AHR u poszczególnych osobników jest prawie stała. Tak więc, w badaniu Lung Health Study (LHS), w którym odpowiedź na metacholinę mierzono w dwóch punktach czasowych w odstępie 5 lat, <17% uczestników zmieniło odpowiedź o ≥2 stężenia 5. Rzucanie palenia ma korzystny wpływ na AHR 5, a palacze z wysokim poziomem AHR wydają się bardziej zyskać na zaprzestaniu palenia pod względem FEV1 6.

nawet jeśli wiele „hows” dla AHR w POChP są znane,” dlaczego ” nadal nie zostały odpowiedział. Nie wiadomo, czy AHR rzeczywiście oznacza podatność na palenie, zgodnie z holenderską hipotezą, czy jest jedynie odzwierciedleniem postępu w POChP. AHR jest, w przeciwieństwie do astmy, odporny na obecne leczenie i bardzo niewiele wiadomo o podstawowej biologii dróg oddechowych związanej z AHR w POChP.

odwracalność rozszerzająca oskrzela (BDR) w POChP była również szeroko badana, ale z bardziej złożonymi i mylącymi wynikami niż w przypadku AHR. Jednym z kluczowych problemów podczas badania BDR jest to, że nie jest stałą cechą u danego pacjenta. Duża zmienność BDR u poszczególnych pacjentów została wykazana w umiarkowanej do ciężkiej POChP, gdzie około 50% pacjentów zmieniło status osoby odpowiedzialnej między wizytami badawczymi 7., a także stwierdzono ją u pacjentów z łagodną POChP, co zaobserwowano w badaniu przeprowadzonym przez Anthonisen i wsp. 8 w aktualnym numerze European Respiratory Journal.

istnieje duże zainteresowanie ewentualnym powiązaniem BDR z prognozowaniem w POChP, ale pomimo wielu badań, jasny obraz nie został wyjaśniony. Niektóre badania wykazały, że odwracalność jest markerem niekorzystnego rokowania pod względem spadku FEV1 1, 9, podczas gdy inne odkryły przeciwne 2, 10. Jeśli chodzi o śmiertelność, jedno badanie wykazało korzystny wpływ BDR 11, podczas gdy inne nie wykazały wpływu BDR na śmiertelność 10, 12. BDR może być wyrażony w różnych kategoriach: na przykład jako wartość bezwzględna; w stosunku do wartości wyjściowej FEV1; w stosunku do przewidywanej FEV1; lub w jeszcze bardziej wyrafinowany sposób. Wynikający z tego 3-4-krotny wzrost modeli statystycznych często powodował więcej zamieszania niż jasności.

zbiór danych z LHS jest unikalny pod względem wielkości próbki, a także długości obserwacji, i jest mało prawdopodobne, w dającej się przewidzieć przyszłości, że obraz BDR w łagodnej POChP będzie rozwijany znacznie dalej niż przedstawiony przez Anthonisen et al. 8 w tym numerze czasopisma. Anthonisen et al. 8 obserwowało 4 194 pacjentów z łagodną POChP przez 11 lat, z testami odwracalności co roku przez pierwsze 5 lat i ponownie 6 lat później. Ponadto na początku badania mierzono AHR z metacholiną i rejestrowano stan palenia tytoniu przez 11 lat obserwacji. W ten sposób możliwe było zbadanie wpływu BDR na rokowanie pod względem spadku FEV1, zbadanie zmiany w czasie w BDR oraz zbadanie związku między zmianami w BDR, zmianami nawyków palenia tytoniu i wyjściowym AHR.

główne wnioski z badania wydają się proste. Anthonisen et al. 8 stwierdzono, że wyjściowa odpowiedź rozszerzająca oskrzela nie była związana z późniejszym zmniejszeniem czynności płuc, oceniana na podstawie danych dotyczących FEV1 po wprowadzeniu do oskrzeli od 1 do 11 lat. Ta obserwacja jest zgodna z danymi z badania 7 dotyczącego inhalacji steroidów w obturacyjnej chorobie płuc w Europie (ISOLDE), ale nie z danymi z badania 10 dotyczącego przerywanego nadciśnienia oddechowego (Intermittent Positive Pressure Breathing, IPPB). W porównaniu do tego ostatniego badania, LHS miało więcej pacjentów, znacznie dłuższą obserwację i bardziej odpowiedni projekt badania w odniesieniu do badania wpływu odpowiedzi rozszerzających oskrzela na rokowanie. Uderzającym odkryciem w badaniu LHS był znaczny wzrost odwracalności rozszerzającej oskrzela podczas pierwszego roku obserwacji. Wzrost ten zaobserwowano we wszystkich warstwach palących, ale był znacznie większy w grupie osób, które poddały się długotrwałemu zaprzestaniu palenia, niż w grupie osób, które poddały się przerywanym palaczom i palaczy ciągłych. Wcześniej donoszono o przekrojowym związku między paleniem a odpowiedzią rozszerzającą oskrzela 10 i można spekulować, że zaprzestanie palenia, poprzez zmniejszenie stanu zapalnego dróg oddechowych, pośredniczy w „potencjale rozszerzania oskrzeli”. Rzeczywista odwracalność nie była duża, średnia odwracalność wynosiła 111 mL, co odpowiada 4, 3% wartości początkowej FEV1. W związku z tym możliwe jest, że wyniki LHS nie mają zastosowania do pacjentów z bardziej zaawansowaną lub odwracalną chorobą, taką jak te zgłoszone w niektórych dużych badaniach nad lekami, gdzie średnia względna odwracalność była rzędu 20% 13.

dokładniejsze zbadanie danych dotyczących odwracalności z LHS ujawnia, że pozostaje więcej zamieszania. Jeśli zakłada się, że AHR i BDR odzwierciedlają tę samą podstawową nieprawidłowość dróg oddechowych, trudno jest połączyć elementy razem. BDR i AHR były dodatnio skorelowane, zgodnie z oczekiwaniami. Jednak zaprzestanie palenia tytoniu obniżyło poziom AHR 5, podczas gdy zwiększyło poziom BDR w tej samej populacji. BDR spadał wraz z wiekiem, natomiast odwrotnie było w przypadku AHR 5. Progresja choroby zwiększała zarówno AHR, jak i BDR, oceniana na podstawie danych dotyczących osób palących w dalszym ciągu. Wreszcie, poziom wyjściowy AHR był silnym predyktorem późniejszego spadku FEV1. Jak wspomniano, nie było tak w przypadku BDR.

czy zatem można wyciągnąć jakiś sens z powyższych wniosków dotyczących odwracalności oskrzeli w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc? W niektórych kwestiach pojawia się jaśniejszy obraz. Wydaje się, że teraz możemy odrzucić odwracalność rozszerzającą oskrzela jako czynnik prognostyczny w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Jeśli kontrolowana jest wymuszona objętość wydechowa po oskrzelach w ciągu jednej sekundy, ponieważ nie ma przekonujących dowodów na to, że poziom odwracalności per se jest związany z późniejszym zmniejszeniem czynności płuc lub ze śmiertelnością. W rzeczywistości mamy teraz przekonujące dowody, że poziom odwracalności nie jest ważny dla rokowania w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, i to stwierdzenie wydaje się być prawdziwe niezależnie od poziomu nasilenia choroby. Na różne „zachowanie” dróg oddechowych nadreaktywność i odwracalność oskrzeli w przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, można stwierdzić, że mają coś wspólnego, ale być może więcej, że oddziela je. Mogą być braćmi, jednak gdy nadczynność dróg oddechowych rośnie i pokazuje swój zły charakter, odwracalność rozszerzająca oskrzela nadal bawi się z nami i prawdopodobnie nie powinniśmy traktować go zbyt poważnie.

Posted on

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.