stanowisko w sprawie błędów lekarskich

opracowane i zmienione przez Kongres MNA w sprawie Praktyki Pielęgniarskiej
grudzień 2011

Pobierz i udostępnij ulotkę opisującą stanowisko mna/NNUs w sprawie zapobiegania błędom medycznym

zdarzają się błędy lekarskie. A w dzisiejszych złożonych środowiskach opieki nad pacjentem, błędy lekarskie mogą wystąpić w praktyce nawet najbardziej sumiennych pielęgniarek.

Instytut Medycyny szacuje 7000 zgonów i 1.Każdego roku z powodu błędów lekarskich w amerykańskich szpitalach dochodzi do 3 milionów obrażeń (31 sierpnia 2011). USA Today podało, że błędy lekarskie należą do najczęstszych błędów medycznych, szkodząc co najmniej 1,5 mln ludzi rocznie (21 lipca 2006). Według agencji Jakości Opieki Zdrowotnej błędy medyczne są główną przyczyną śmierci i obrażeń w Ameryce.

tylko najpoważniejsze błędy docierają do nas w mediach. Pielęgniarki rejestrowane wiedzą, że jest o wiele więcej błędów niż w rzeczywistości są zgłaszane. Pielęgniarki zawsze akceptowały odpowiedzialność za swoją praktykę lekarską, a pielęgniarki, które podają leki, stosują sześć praw do podawania leków: właściwy pacjent, właściwe leki, właściwa dawka, właściwa droga, właściwy czas i właściwa dokumentacja.

jednak akt podawania leków jest tylko jednym działaniem w systemie o złożonych procesach obejmujących wiele kroków i dyscyplin. Do tej złożoności dochodzą skomputeryzowane systemy zamawiania leków oraz systemy dozowania i skanowania do podawania leków. Niektóre systemy leczenia szpitalnego mają wszystkie te procesy na miejscu, podczas gdy inne mają systemy częściowe. Każdy z tych systemów (wprowadzanie zamówień, wydawanie i pobieranie leków, monitorowanie i dokumentacja pacjenta) może wymagać od każdej pielęgniarki wprowadzenia wielu nazw użytkowników i haseł. To dodatkowo przyczynia się do komplikacji podawania leków i zwiększa ryzyko błędu w leczeniu.

inne czynniki cytowane przez pielęgniarki, które przyczyniają się do błędu, to stres, duża ilość pracy, brak doświadczenia w konkretnych zdarzeniach klinicznych i brak znajomości praktyki.

w 1999 r.Kongres mna na temat praktyki pielęgniarskiej opracował nowy „sześć praw do podawania leków pielęgniarskich”, który jest obecnie chroniony prawami autorskimi i zawarty w podstawowych podręcznikach pielęgniarskich. Jest to następujące:

  1. prawo do kompletnego i jasno napisanego zamówienia
  2. prawo do podania prawidłowej drogi i dawki leku
  3. prawo do dostępu do informacji
  4. prawo do posiadania polityki w zakresie podawania leków
  5. prawo do bezpiecznego podawania leków i identyfikowania problemów w systemie
  6. prawo do zatrzymania, myślenia i czuwania przy podawaniu leków

prawa te mogą być praktykowane tylko w bezpieczne środowisko z bezpiecznym przydzielaniem pacjentów, które przyczynia się do „środowiska Just Culture.”Środowisko sprawiedliwej Kultury znajduje środek między błędami spowodowanymi awarią systemów (personel, brak odpowiedniego sprzętu, niekompatybilne programy komputerowe) a zdolnością pielęgniarek do bezpiecznej praktyki. Just Culture opiera się na tym, że pielęgniarki i systemy nie są doskonałe. W Warunkach sprawiedliwej Kultury jednostki nie są obwiniane za uczciwe błędy, ale są pociągane do odpowiedzialności za umyślne naruszenia i rażące zaniedbania. Just Culture wspiera atmosferę zaufania i wspiera uczenie się na błędach w celu poprawy świadomości bezpieczeństwa poprzez dzielenie się informacjami.

w 2007 roku Massachusetts Board of Registration in Nursing przeprowadziła własne badanie dotyczące skarg na błędy w lekach, którym można zapobiec. Raport BORN zalecił szereg strategii zapobiegania błędom opartych na środowisku, które obejmowały:

  • zapewnij, że obszary pracy związane z podawaniem leków są wolne od rozproszenia uwagi i hałasu
  • Zaprojektuj przepływ pracy pielęgniarskiej w celu zmniejszenia przerw w podawaniu leków
  • Włącz personel pielęgniarski na poziomie jednostki do systematycznej oceny polityk i procedur klinicznych
  • systematycznie monitoruj skuteczność zmian wprowadzonych w środowisku pracy w wyniku błędów pielęgniarskich i „bliskich wezwań”
  • współpracuj z personelem na poziomie jednostki w tworzeniu środowiska bez sankcji

mna wspiera i zachęca do wszystkich inicjatyw dotyczących najlepszych praktyk przyjęta przez Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. Należy wyeliminować bariery we wdrażaniu tych najlepszych praktyk. Koalicja stała na czele krajowych dyskusji na temat sposobów zapobiegania błędom medycznym, kładąc nacisk na najlepsze praktyki, komunikację i współpracę.

pielęgniarki MNA zbyt często uważają, że ich rozszerzone zadania opieki nad pacjentem są niebezpieczne. Mniej pielęgniarek jest przypisanych do większej liczby pacjentów z wyższą ostrością i bardziej złożonymi schematami leczenia.

MNA twierdzi, że:

  • „dawca” leku jest tylko jedną częścią systemu dostarczania leków
  • nieefektywne jest skupianie się tylko na błędach i powinno obejmować cały system dostarczania leków
  • zorientowane na systemy podejście do błędów leków jest niezbędne
  • środowisko bez kar jest niezbędne do zgłaszania błędów
  • proaktywne przejście od myślenia o obwinianiu/karze do „filozofii błędu/korekcji” jest kluczowe

mna nadal jest głosem wsparcia dla wysiłków każdej pielęgniarki w celu zapewnienia najwyższej jakości opieki.

Download and share a flyer detailing mna / Nnus Position Statement on Medical Error Prevention

Cook, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Congress on Nursing Practice, ” Six Rights for Nurses administrating medicines, Massachusetts Nurses June 1999

Griffith, K. Scott, „Error Prevention in a Just Culture system design or Human Behavior, Joint Commission Perspectives on Patient Safety Volume 10 Issue 6, June 2010

IOM Report August 31, 2011

Massachusetts Board of Registration in Nursing, Division of Health Care Professionals Licensure, Mass Department of Public Health,” A Study to Identify Evidenced-Based strategies for the Prevention of Nursing Errors 2007

MHA Best Practice Recommendations to Reduce Medication Errors, Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors: Streszczenie Mass Hospital Association 1999

Olson, Barbara L. „CO kultura ma wspólnego z bezpieczeństwem pacjentów? Rozmowa z Davidem Marxem ” www.medscape 1/11/10

zapobieganie błędom lekarskim: Seria Quality Chasm, Instytut Medycyny , 20 lipca 2006

błądzić to człowiek: budowanie bezpieczniejszego systemu opieki zdrowotnej. Instytut Medycyny, 2000

the Six Rights of Medicine Administration Nurse Ed, 17 marca 2011

USA Today 21 lipca 2006

Posted on

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.