Position on Medication Error

desenvolvido e revisto pelo MNA Congress on Nursing Practice Dezembro 2011

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Medication error happen. E nos complexos ambientes de atendimento ao paciente de hoje, erros de medicação podem ocorrer na prática até mesmo das enfermeiras mais diligentes.

O Instituto de Medicina estima 7.000 mortes e 1.3 milhões de lesões ocorrem a cada ano por causa de erros de medicação em hospitais americanos (31 de agosto de 2011). USA Today reported that medication errors are among the most common medical errors, harming at least 1.5 million people every year (July 21, 2006). E de acordo com a Agência para a qualidade dos cuidados de saúde, os erros médicos são a principal causa de morte e lesão na América.

apenas os erros mais graves vêm à nossa atenção através da mídia. Enfermeiras registradas sabem que há muitos mais erros do que são realmente relatados. Os enfermeiros sempre aceitaram a responsabilidade por sua prática de medicação, e os enfermeiros que administram medicamentos praticam os seis direitos de administração de medicação: o paciente certo, a medicação certa, a dose certa, o caminho certo, a hora certa e a documentação certa.

no entanto, o ato de administrar a medicação é apenas uma ação em um sistema com processos complexos envolvendo várias etapas e disciplinas. A esta complexidade juntam-se os sistemas informatizados de encomenda de medicamentos e os sistemas de distribuição e digitalização para a administração de medicamentos. Alguns sistemas de medicação hospitalar têm todos estes processos em vigor, enquanto outros têm sistemas parciais. Cada um destes sistemas (entrada de Pedidos, fornecimento e aquisição de medicamentos, monitorização e documentação do doente) pode exigir que cada enfermeiro introduza vários nomes de utilizador e senhas. Isto contribui ainda para a complicação da administração da medicação e aumenta o risco de erro da medicação.outros factores citados pelos enfermeiros que contribuem para o erro incluem o stress, um elevado volume de trabalho, inexperiência em determinados eventos clínicos e falta de familiaridade com o ambiente de prática.

In 1999, MNA’s Congress on Nursing Practice developed a new “Six Rights for Nursing Medication Administration” which is now copyrighted and included in basic nursing textbooks. É o seguinte::o direito de ter acesso a informação o direito de ter políticas de administração de medicamentos o direito de administrar medicamentos com segurança e identificar problemas no sistema o direito de parar, pensar e estar vigilante quando administrar medicamentos ambiente com uma missão segura do paciente que contribui para um ” ambiente de cultura justa.”Um ambiente de Cultura Justa encontra um meio-termo entre os erros causados pela falha dos sistemas (pessoal, falta de equipamento adequado, programas computadorizados incompatíveis) e a capacidade dos enfermeiros de praticar com segurança. Apenas a cultura se baseia no fato de que enfermeiros e sistemas não são perfeitos. Sob Apenas condições culturais, os indivíduos não são responsabilizados por erros honestos, mas são responsabilizados por violações intencionais e negligência grosseira. A cultura justa suporta uma atmosfera de confiança e suporta aprender com erros, a fim de melhorar a consciência de segurança através da partilha de informações.

em 2007, o Massachusetts Board of Registration in Nursing realizou seu próprio estudo envolvendo queixas de erros de medicação evitáveis. O relatório BORN recomendou uma série de estratégias de prevenção de erros baseadas no meio ambiente que incluiu:

  • Assegurar a administração da medicação espaços de trabalho estão livres de distração e de ruído
  • Design de enfermagem de fluxo de trabalho para reduzir interrupções durante a administração de medicamentos
  • Incluir nível de unidade de pessoal de enfermagem na sistemática de avaliação da clínica de políticas e procedimentos
  • monitorar Sistematicamente a eficácia das alterações feitas para a prática de ambiente como o resultado de enfermagem erros e “fechar”chamadas de
  • Colaborar com a unidade-pessoal de nível na criação de um não-punitiva ambiente

MNA apoia e incentiva todas as iniciativas de boas práticas abraçada pela Coalizão de Massachusetts para a prevenção de erros médicos. Devem ser eliminados os obstáculos à aplicação destas melhores práticas. A coalizão tem estado na vanguarda das discussões nacionais sobre como prevenir erros médicos, enfatizando as melhores práticas, comunicação e colaboração.os enfermeiros de MNA muitas vezes acham que as suas tarefas de cuidados de pacientes expandidos não são seguras. Menos enfermeiras são atribuídas a mais pacientes com maior acuidade e regimes de medicação mais complexos.

A ANM afirma que::

  • O “doador” de um medicamento é apenas uma parte da medicação sistema de entrega
  • é ineficaz para concentrar-se somente no erro e deve incluir toda a medicação sistema de entrega
  • sistemas-uma abordagem orientada para erros de medicação é essencial
  • Um não-punitiva ambiente é essencial para o relatório de erros
  • Proativamente em movimento a partir de uma mentalidade de culpa/punição para um “erro/correção de filosofia” é crucial

O MNA continua a ser a voz de suporte para cada enfermeira esforço para fornecer a mais alta qualidade de cuidados.

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Cook, Michelle Colleran; Massachusetts Nurses Association Congress on Nursing Practice, ” Six Rights for Nurses administering medications, Massachusetts Nurses June 1999

Griffith, K. Scott, ” Prevenção de erros em um Só sistema de Cultura, de projeto ou de Comportamento Humano, Comissão Conjunta Perspectivas sobre a Segurança do Paciente Volume 10 número 6, junho de 2010

OIM Relatório de 31 de agosto de 2011

Massachusetts Conselho de Registo em Enfermagem, Divisão de Profissionais de Cuidados de Saúde de Licenciatura, de Massa do Departamento de Saúde Pública, “Um Estudo para Identificar Baseada em evidência as estratégias para a Prevenção de Enfermagem Erros 2007

MHA Recomendações de Melhores Práticas para Reduzir os Erros de Medicação, Massachusetts Coligação para a Prevenção de Erros Médicos: “O que é que a cultura tem a ver com a segurança dos doentes? Uma conversa com David Marx ” www.medscape 1/11/10

prevenção de erros de medicação: Quality Chasm Series, Institute of Medicine , July 20, 2006

To err is Human: Building a Safer Health system. Institute of Medicine, 2000 The Six Rights of Medication Administration Nurse Ed, March 17, 2011

USA Today July 21, 2006

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