Resultados de planos subglandular Versus mamoplastias de aumento submuscular de Aumento ao Longo do Tempo: Um Cirurgião Observações

Resumo

plano de Fundo: os Defensores dos planos subglandular e mamoplastias de aumento submuscular aumentos, respectivamente, de cada sensação que os benefícios do método superam quaisquer inconvenientes.objectivo: uma análise comparativa dos resultados de aumento subglandular e subpectorial foi realizada ao longo de uma década para comparar os resultados a longo prazo.métodos: Os dados foram coletados de 100 pacientes que foram submetidos a um aumento subglandular e 100 que foram submetidos a um aumento subpetorial entre 1993 e 2002. Um resultado inicial satisfatório através da avaliação ou da declaração do doente era um pré-requisito para a inclusão. Foram excluídos os doentes com qualquer deslocamento precoce do implante. Os doentes foram examinados tanto na posição relaxada como com os músculos do peito contraídos. Todos os pacientes foram avaliados para malposição, distorção, assimetria, deformidade de contorno e cicatrizes.resultados: Os aumentos subglandulares exibiram vários graus de contratura capsular, palpabilidade do implante e ondulação visível, dependendo do tipo de implante e do volume do tecido mamário. As melhorias subpetoriais foram associadas a vários graus de deformidades induzidas pela contração muscular, incluindo malposição, distorção, assimetria e deformidade do contorno. Estes problemas estavam diretamente relacionados com a força muscular e inversamente relacionados com a quantidade de tecido mamário presente. As melhorias subpectoriais foram também associadas a uma elevada incidência de colocação inicial de implante, e a uma taxa de migração ascendente de 94%, com um seguimento de 7 anos, após uma colocação inicialmente adequada. A ondulação sobre o pólo superior dos seios, mas não sobre a porção inferior, foi observada ser menos em aumentos subpectoriais do que em aumentos subglandulares.conclusões: o aumento Subpectorial proporcionou uma melhor ocultação da ondulação do pólo superior do que o aumento subglandular, mas ao preço de taxas mais elevadas de deformidades induzidas pela contracção muscular e deslocamento do implante. A contratura Capsular pode ocorrer após aumento em ambos os planos, mas como os processos de formação da cápsula são qualitativamente diferentes em cada caso, uma comparação direta das taxas de contratura seria enganosa.os defensores do aumento mamário subglandular e subpectorial, cada um vê benefícios para o seu método que o outro lado de alguma forma não consegue apreciar. É um dado adquirido que ambas as técnicas, devidamente executadas, produzem resultados comparáveis em condições normais durante períodos de tempo limitados. O deslocamento do implante após o aumento subpectorial tem sido um problema, mas sua prevalência exata é desconhecida. Decidi efectuar uma análise comparativa dos aumentos subglandulares e subpectoriais ao longo do tempo. Este estudo não se destinava a ser uma análise estatística, já que havia muitas variáveis e apenas dados limitados de pacientes disponíveis para mim para esse estudo. Procurei a evolução natural dos resultados em condições normais durante um longo período de tempo.

método

os ficheiros do meu escritório forneceram um fornecimento adequado de doentes com aumento subglandular. No que diz respeito a casos subpectoriais, tive um problema em encontrar candidatos adequados, porque muitos implantes iniciais demonstrados de alta equitação resultantes de variações técnicas ou de um procedimento inadequadamente realizado. Uma vez que há também uma variação considerável na anatomia muscular peitoral normal e variação na extensão da libertação muscular, eu decidi incluir pacientes da minha prática que tinha sofrido melhorias subpectoriais por muitos cirurgiões diferentes, desde que eles tiveram um resultado satisfatório inicial com músculos do peito relaxados. Embora alguns destes pacientes vieram me ver por causa de problemas de mama, muitas das consultas não estavam relacionadas com o peito. Eu senti que incluir estes pacientes ajudou a diminuir os efeitos de variação técnica e deu uma melhor indicação de comportamento de implante subpetorial. Desta forma, coletei uma série de pacientes cujas cirurgias foram realizadas por 19 cirurgiões plásticos identificados e 3 não identificados de todo o país.

os dados foram coletados de 100 pacientes que foram submetidos a um aumento subglandular e 100 que foram submetidos a um aumento subpetorial entre 1993 e 2002. Um resultado inicial satisfatório através da avaliação ou da declaração do doente era um pré-requisito para a inclusão no estudo. Embora reconhecendo que a dependência da memória do paciente é uma limitação deste estudo, achei apropriado neste caso, tendo em conta os recursos disponíveis e a certeza expressa pelos pacientes sobre o resultado inicial. Todos os pacientes com história de aumento mamário foram questionados quanto à posição de implante, cirurgião e nível de satisfação com o resultado inicial na posição relaxada. Os pacientes com qualquer deslocamento aparente precoce do implante ou insatisfação precoce com o resultado na posição relaxada foram excluídos. Os doentes incluídos no estudo foram examinados tanto na posição relaxada como com os músculos do peito contraídos para imitar as condições da vida real e verificar a posição do implante. Todos os pacientes foram avaliados para malposição, distorção, assimetria, deformidade de contorno e cicatrizes.1,2 pacientes também foram questionados sobre suas percepções de mudança ao longo do tempo. O menor seguimento pós-operatório entre os pacientes incluídos no estudo foi de 7 anos, os 15 anos mais longos.os resultados obtidos com

as limitações do aumento Subglandular incluíram contratura capsular, palpabilidade do implante e visibilidade ondulante; estes factores variaram com os tipos de implante e o volume do tecido mamário. A contractura Capsular produziu falhas incluindo malposição, distorção, assimetria, deformidade de contorno e cicatrizes. A ondulação produziu deformidades de contorno assimétricas circunferencialmente, as mais graves quando os pacientes se dobraram para a frente (Figura 1). Caso contrário, não foram observadas alterações temporalmente relacionadas com o implante. Claro que os contornos da mama evoluem à medida que o processo de envelhecimento progride, mas concentrei-me apenas em alterações intactas relacionadas com o implante.

Figura 1

subglandular augmentation with textured saline-filled implants, showing upper pole rippling maximized by flexing forward.

Figura 1

subglandular augmentation with textured saline-filled implants, showing upper pole rippling maximized by flexing forward.

as melhorias Subpectoriais foram associadas a vários graus de deformidades induzidas pela contração muscular, incluindo malposição, distorção, assimetria e deformidade do contorno (Figura 2). Estas deformidades estavam diretamente relacionadas com a força e desenvolvimento muscular e inversamente relacionadas com a quantidade de tecido mamário presente (ou seja, quanto mais forte o músculo, maior a deformidade, e quanto mais tecido mamário presente, menos grave a deformidade aparente). A ondulação sobre o pólo superior do peito era menos visível do que em aumentos subglandulares, mas a ondulação era essencialmente a mesma na porção inferior do peito.

Figura 2

A, aumento Subpectorial com músculos relaxados. B, o mesmo paciente com músculos peitorais contraídos. Observe a grande clivagem, malposição, distorção, assimetria e deformidade do contorno. C, D, aparência típica de implantes mal colocados e de alta qualidade Pouco depois de um aumento subpectorial.

Figura 2

a, aumento Subpectorial com músculos relaxados. B, o mesmo paciente com músculos peitorais contraídos. Observe a grande clivagem, malposição, distorção, assimetria e deformidade do contorno. C, D, aparência típica de implantes mal colocados e de alta qualidade Pouco depois de um aumento subpectorial.

também ocorreu contratura Capsular, mas diferiu dos casos de aumento subglandular na medida em que, no seguimento de 7 anos, observou-se deslocamento ascendente do implante em 94% dos pacientes que foram submetidos a um aumento subpetorial (Figura 3).

Figura 3

migração inicial do implante ascendente do lado direito ocorrendo no sétimo ano pós-operatório. Comecei a seguir uma paciente de 28 anos no quarto ano pós-operatório, quando ela teve um excelente resultado. A consciência do potencial migratório ajudou-a a reconhecer o problema numa fase inicial.

Figura 3

migração inicial do implante ascendente do lado direito que ocorre no sétimo ano pós-operatório. Comecei a seguir uma paciente de 28 anos no quarto ano pós-operatório, quando ela teve um excelente resultado. A consciência do potencial migratório ajudou-a a reconhecer o problema numa fase inicial.

discussão

os aumentos Subglandulares são afectados pelo tipo de implantes utilizados e pela quantidade de cobertura dos tecidos. A ondulação foi observada mais frequentemente com implantes salinos texturizados do que com implantes gelados. No entanto, quanto maior for a cobertura do tecido mamário, melhor será o encobrimento da falha do implante. Inversamente, com a diminuição da cobertura do tecido mamário, as características do implante tornam-se mais importantes.o aumento Subpectorial de

proporciona um melhor encobrimento da ruptura superior do pólo, como seria de esperar dado o aumento do tecido interposto entre o implante e a pele. Esta melhoria, no entanto, tem um preço. Ao contrário dos seios não operados e dos aumentos subglandulares, quando os principais contratos pectoralis em doentes que foram submetidos a um aumento subpectorial, as deformidades induzidas pela contracção muscular tornam–se aparentes (Figura 4). Estes criam vários graus de malposição, com clivagem alargada e implante superior ou superiolateral (ou seja, mound) deslocamento, distorção da forma normal do Monte, e assimetria. Os implantes realizam-se frequentemente de forma desigual, de modo que as deformidades do contorno e as linhas de tensão muscular que as acompanham se desenvolvem sobre os pólos superiores (Figura 2, B). Estas deformidades induzidas pela contracção muscular foram mais graves em doentes que exercitaram regularmente e, consequentemente, desenvolveram músculos fortes e espessos e diminuíram o tecido mamário. Surpreendentemente, os pacientes alegaram que não foram informados desta possibilidade pré-operatória, e assumiram que esta seria uma consequência inevitável do aumento mamário. A aceitação, por parte do paciente, de deformações induzidas pela contractura muscular variou desde a falta de preocupação até a extrema angústia. Quanto maior a preocupação da paciente, mais provável seria que ela indicasse um desejo de ter sido informada sobre a possibilidade pré-operatória.

Figura 4

A, um construtor de corpo de 31 anos sem implantes, relaxado. B, construtor de corpos sem implantes, com músculos do peito contraídos. Observe o aprofundamento da dobra medial. C, o mesmo construtor de corpos com implantes subglandulares, 6 meses pós-operatórios. D. construtor de corpo com implantes subglandulares, com os músculos do peito contraídos. Note que os seios se comportam como antes do aumento.

Figura 4

a, um construtor corporal de 31 anos sem implantes, relaxado. B, construtor de corpos sem implantes, com músculos do peito contraídos. Observe o aprofundamento da dobra medial. C, o mesmo construtor de corpos com implantes subglandulares, 6 meses pós-operatórios. D. construtor de corpo com implantes subglandulares, com os músculos do peito contraídos. Note que os seios se comportam como antes do aumento.um compromisso em benefício do aumento da cobertura tecidular em melhorias subpectoriais é uma elevada incidência de deslocamento do implante (94% nesta série). Nos estágios iniciais deste problema, os pacientes pensavam que seus seios estavam caindo, criando uma impressão de ptose (pseudoptose), ou que seus implantes estavam vazando e encolhendo. Mesmo com o deslocamento avançado do implante, a maioria dos pacientes pensou que precisava de uma sustentação. (Figura 5) ocorreu uma deslocação grave e deformante do implante, com ou sem contractura capsular (figuras 6 e 7). A alta incidência de deslocamento do implante me surpreendeu inicialmente. Em exame intra-operatório cuidadoso de ambos os planos de aumento de tecido, eu concluí que este problema é inerente ao procedimento subpectorial. Eu aconselho todos os meus pacientes com aumento pré-operatório da alta probabilidade de que uma operação para corrigir o deslocamento do implante será necessária dentro de 7 anos após o aumento subpetorial.

Figura 5

a, uma doente de 53 anos de idade com implantes subpectoriais de alta estatura queria remoção de implante e um Lift mamário no seu 10º ano pós-operatório. Ela ficou satisfeita com seu resultado até o momento em que sentiu que o processo de envelhecimento tinha causado mudanças. B, ver 3 meses após a remoção do implante sem substituição do implante ou mastoplexia.

Figura 5

a, uma doente de 53 anos com implantes subpectoriais de alta estatura queria remoção de implante e um elevador mamário no seu 10º ano pós-operatório. Ela ficou satisfeita com seu resultado até o momento em que sentiu que o processo de envelhecimento tinha causado mudanças. B, ver 3 meses após a remoção do implante sem substituição do implante ou mastoplexia.

Figura 6

a, esta doente de 40 anos de idade com um resultado inicialmente satisfatório pensou que precisava de levantar a mama e reposicionar para corrigir implantes de alta monta com contracura capsular. B, Ver 9 anos após explante e aumento subglandular sem elevação mamária.

Figura 6

a, esta doente de 40 anos de idade com um resultado inicialmente satisfatório pensou que precisava de levantar a mama e reposicionar para corrigir implantes de alta monta com contracura capsular. B, Ver 9 anos após explante e aumento subglandular sem elevação mamária.

Figura 7

a, treze anos após um aumento subpectorial com implantes cheios de gel e um resultado inicialmente satisfatório, este paciente de 36 anos pensou que os seus implantes tinham vazado. Repare nos implantes infraclaviculares, macios e intactos, cheios de gel. B, visão pós-operatória 6 meses após uma explicação subpectorial e aumento subglandular.

Figura 7

a, treze anos após um aumento subpectorial com implantes cheios de gel e um resultado inicialmente satisfatório, este paciente de 36 anos pensou que os seus implantes tinham vazado. Repare nos implantes infraclaviculares, macios e intactos, cheios de gel. B, visão pós-operatória 6 meses após uma explicação subpectorial e aumento subglandular.

o benefício de uma mamografia mais fácil em doentes com aumento subpectorial versus subglandular é lendário mas questionável. Skinner e al3 não encontraram diferença na sensibilidade mamográfica em mulheres com aumentos sub-pectoriais versus sub-glandulares, embora Silverstein e al4 tenham encontrado menos ocultação de tecido mamário após colocação de implante sub-pectorial. O uso de visões de deslocamento de implante mamário,como proposto por Eklund et al, 5 embora requerendo maior esforço, levou a uma melhor visualização. Se os resultados de mamografias comparáveis forem obtidos independentemente da abordagem, independentemente do esforço, então a questão das mamografias nas posições de implante alternativo torna-se um ponto discutível. Em geral, a presença de implantes não parece afectar significativamente o diagnóstico de cancro. Miglioretti et al6 descobriu que, ” apesar da menor sensibilidade da mamografia em mulheres com aumento, estas mulheres foram diagnosticadas com câncer de estágio, Tamanho, estado nodal, e estado receptor de estrogênio e menor grau em comparação com as mulheres sem aumento.”Outros estudos também sugeriram que entre as mulheres sintomáticas que foram submetidas a aumento mamário, as características prognósticas do tumor são melhores devido ao menor tamanho, menor grau, e estado estrogênio-positivo.7-9 fugas e deflações do implante foram acontecimentos raros em ambas as posições. Devido à variabilidade do implante ao longo do tempo, nenhuma informação específica sobre tipos de implante foi significativa. Embora não tenha avaliado a cobertura completa do implante muscular/fáscia para melhorias, com base na experiência em reconstruções mamárias e análise anatômica cuidadosa, espero que o aumento da migração do implante ocorra em ampliações subglandulares versus subpectoriais.em última análise, a questão que se coloca é a de saber qual a melhor posição de implante para um determinado doente. Com melhorias no implante e a recente recomendação de um painel de Administração de alimentos e Medicamentos dos EUA de que implantes cheios de gel de silicone sejam aprovados para uso nos Estados Unidos, prevejo que a posição subglandular ganhará em popularidade. Entretanto, penso que as preferências dos doentes devem ser ponderadas cuidadosamente ao decidir sobre a colocação do implante. Como cirurgiões, devemos fornecer informações completas aos nossos pacientes para o consentimento informado, discutindo com eles as vantagens e desvantagens de cada técnica. A longo prazo, temos de avaliar os nossos resultados de forma crítica e objectiva para determinar quais as técnicas que são verdadeiramente do interesse dos nossos pacientes.

conclusão

os aumentos Subglandulares são vulneráveis às deficiências do implante manifestadas por vários graus de palpabilidade do implante, ondulação visível e contracura capsular. As duas primeiras falhas são mais visíveis em pacientes com tecido mamário mínimo que recebem implantes salinos texturizados e são maximizados quando os pacientes se curvam. Estes problemas diminuem se as doentes tiverem tecido mamário adequado e forem utilizados implantes de gel.a colocação de implante Subpectorial diminui a palpabilidade do pólo superior e a ondulação visível através do aumento da cobertura do implante de tecidos moles. Este benefício vem ao preço de deformidades induzidas pela contração muscular, incluindo clivagem ampliada, distorções do movimento do implante, linhas de tensão muscular, deformidades do contorno mamário, assimetrias e, eventualmente, uma alta probabilidade de deslocamento do implante ascendente que cria uma pseudoptose. As melhorias subpectoriais, portanto, são menos previsíveis do que as melhorias subglandulares, e trazem em jogo variáveis induzidas pelo tecido muscular que alteram a dinâmica mamária e podem requerer reoperações frequentes. Uma discussão completa entre médico e paciente sobre os benefícios e limitações de qualquer plano de tecido permite que o paciente participe da escolha, com base no consentimento informado.

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