Reversibilidade do broncodilatador na DPOC: o maninho malandro, mas inofensivo, da hiperesponsabilidade das vias aéreas?

a hiperesponsabilidade das vias aéreas (AHR) na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) está bem descrita num contexto epidemiológico com resultados bastante consistentes. Sabe-se que a AHR é um marcador prognóstico negativo, associado a um declínio acelerado no volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) 1-3 e provavelmente também associado a um aumento na mortalidade 4. A presença de AHR em indivíduos é quase constante. Assim, no Lung Health Study (LHS), onde a resposta à metacholina foi medida em dois pontos temporais com 5 anos de diferença, <17% dos participantes mudaram a resposta em ≥2 concentrações 5. Diz-se que a cessação tabágica tem um efeito benéfico sobre a AHR 5, e os fumadores com níveis elevados de AHR parecem ganhar mais com a cessação tabágica em termos de FEV1 6.

mesmo que muitos dos “hows” para AHR em COPD sejam conhecidos, os “whys” ainda não foram respondidos. Não se sabe se AHR realmente denota uma suscetibilidade ao tabagismo, de acordo com a hipótese holandesa, ou se é um mero reflexo da progressão na DPOC. O AHR é, ao contrário do caso da asma, resistente aos tratamentos atuais, e muito pouco se sabe sobre a biologia das vias aéreas subjacente associada ao AHR em COPD.

reversibilidade broncodilatadora (BDR) na DPOC também foi extensivamente estudada, mas com resultados mais complexos e confusos do que para a AHR. Um dos principais problemas ao examinar a BDR é que ela não é uma característica constante no paciente individual. A grande dentro do assunto variabilidade de BDRS foi mostrado em moderada a grave da DPOC, onde ∼50% dos pacientes alterado respondente status entre as visitas de estudo 7, e também é observado em indivíduos com DPOC leve, como visto no estudo de Anthonisen et al. 8 no presente número do Jornal respiratório europeu.

tem havido muito interesse na possível associação entre BDR e prognóstico na DPOC, mas, apesar de alguns estudos, um quadro claro não foi elucidado. Alguns estudos descobriram que a reversibilidade é um marcador de um prognóstico desfavorável em termos de declínio do VEF1 1, 9, enquanto outros encontraram o oposto 2, 10. Em termos de mortalidade, um estudo mostrou um efeito favorável de BDR 11, enquanto outros não encontraram efeito de BDR na mortalidade 10, 12. BDR pode ser expresso em termos diferentes: por exemplo, como um valor absoluto; em relação ao FEV1 inicial; em relação ao FEV1 previsto; ou de formas ainda mais sofisticadas. O aumento de 3 a 4 vezes dos modelos estatísticos devido a esta situação trouxe muitas vezes mais confusão do que clareza.

O conjunto de dados da LHS é único no que diz respeito ao tamanho da amostra, bem como a duração do acompanhamento, e é improvável, no futuro previsível, que a imagem de BDR em suave COPD será desenvolvida muito mais do que a apresentada por Anthonisen et al. 8 neste número da revista. Anthonisen et al. 8 seguiram-se 4.194 indivíduos com DPOC ligeira durante 11 anos, com testes de reversibilidade todos os anos para os primeiros 5 anos, e novamente 6 anos mais tarde. Além disso, a AHR com metacolina foi medida no início do estudo e registou-se o estado de fumagem ao longo dos 11 anos de seguimento. Assim, foi possível examinar o efeito da BDR sobre o prognóstico em termos de declínio do VEF1, examinar a mudança com o tempo na BDR e examinar a associação entre alterações na BDR, alterações nos hábitos tabágicos e AHR de base.as principais conclusões do estudo parecem simples. Anthonisen et al. Verificou-se que a resposta broncodilatadora basal não estava relacionada com o subsequente declínio da função pulmonar, avaliado com base em dados sobre o VEF1 pós-bronchodilatador de 1 a 11 anos. Esta observação está de acordo com os dados do estudo 7 relativo aos esteróides inalados na Doença Pulmonar Obstrutiva na Europa (Isolda), mas não com os dados do estudo 10 relativo à respiração sob pressão positiva intermitente (IPPB). Em comparação com este último estudo, a SL teve mais pacientes, um seguimento substancialmente mais longo e um desenho de estudo mais adequado para examinar o efeito das respostas broncodilatadoras no prognóstico. Um achado marcante no estudo da LHS foi o aumento marcado da reversibilidade do broncodilatador durante o 1º Ano de seguimento. O aumento foi observado em todos os estratos fumantes, mas foi muito maior no grupo de desistentes sustentados do que em quitters intermitentes e fumantes contínuos. Uma associação transversal entre o tabagismo e a resposta do broncodilatador foi anteriormente notificada 10 e pode especular-se que a cessação tabágica, através da redução da inflamação das vias aéreas, media um “potencial de broncodilatação”. A reversibilidade real não foi grande, sendo a reversibilidade média 111 mL, equivalente a 4, 3% do VEF1 inicial. Assim, é possível que os achados da LHS não se apliquem a pacientes com doença mais avançada ou reversível, tais como aqueles inseridos em alguns dos grandes ensaios de medicação, onde a reversibilidade média relativa foi na ordem de 20% 13.

um exame mais completo dos dados de reversibilidade a partir de LHS revela que permanece mais confusão. Se se assumir que AHR e BDR refletem a mesma anormalidade subjacente das vias aéreas, é difícil juntar as peças. BDR e AHR estavam positivamente correlacionados, como seria de esperar. No entanto, a cessação tabágica reduziu o nível de AHR 5, ao passo que aumentou o nível de BDR na mesma população. BDR diminuiu com a idade, enquanto que o oposto foi o caso para a AHR 5. A progressão da doença aumentou tanto a AHR como a BDR, avaliada a partir de dados em Fumadores continuados. Por último, o nível de base da AHR foi um forte preditor do declínio subsequente no VEF1. Tal como referido, não foi o caso da BDR.então, podemos fazer algum sentido das conclusões acima sobre reversibilidade broncodilatadora em doença pulmonar obstrutiva crónica? Em algumas questões, surge uma imagem mais clara. Parece que agora podemos descartar a reversibilidade do broncodilatador como um factor de prognóstico na doença pulmonar obstrutiva crónica. Se o volume expiratório forçado pós-bronchodilatador num segundo for controlado, não há provas convincentes de que o nível de reversibilidade em si esteja associado ao subsequente declínio da função pulmonar ou à mortalidade. Na verdade, agora temos provas convincentes de que o nível de reversibilidade não é importante para o prognóstico em doença pulmonar obstrutiva crônica, e esta afirmação parece ser verdadeira, independentemente do nível de gravidade da doença. Sobre o diferente “comportamento” da hiperesponsabilidade das vias aéreas e reversibilidade do broncodilatador em doença pulmonar obstrutiva crônica, pode-se concluir que eles têm algo em comum, mas talvez mais que os separa. Eles podem muito bem ser irmãos; no entanto, como a hiperesponsabilidade das vias aéreas cresce e mostra seu mau caráter, reversibilidade broncodilatador ainda brinca conosco e provavelmente não devemos levá-lo muito a sério.

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