Um rapaz com pneumonia recorrente

discussão

Este relatório descreve uma criança com três episódios de pneumonia. O doente cumpre os critérios para a pneumonia recorrente (PR), que é definida como ≥2 episódios num único ano ou ≥3 episódios de sempre, com remoção de densidades de raios-x entre os episódios . Pneumonia recorrente ocorre em 7, 7-9% de todas as crianças com pneumonia .

a etiologia do PR varia dependendo da localização da pneumonia, que pode envolver um único ou vários lóbulos ou regiões pulmonares. Os três episódios de pneumonia deste paciente ocorreram na mesma região pulmonar.

Recorrentes de pneumonia, envolvendo um único lobo ou segmento, é causada por patologia localizada, tais como local de compressão, malformação ou inflamação, enquanto que, pneumonias, afetando mais de um lobo, sugerem uma mais generalizada de anormalidade, tais como clearance mucociliar disfunção, aspiração, imunodeficiência ou asma. As infiltrações recorrentes do paciente ocorreram no lóbulo direito e direito inferior.pneumonia recorrente e atelectase do lobo médio direito constituem uma entidade única conhecida como “síndrome do lobo médio direito”. Este lobo é propenso a infecção e colapso porque o brônquio surge a partir do brônquio intermediário em um ângulo agudo e é relativamente longo antes de subdividir em segmentos . Além disso, não há ventilação colateral entre o lóbulo Médio Direito e outros lóbulos . A causa não-infecciosa mais comum da síndrome do lobo médio direito é a asma; a causa infecciosa mais comum é a tuberculose.consideramos que o doente pode ter asma porque as suas radiografias torácicas anormais foram semelhantes, afectando o lóbulo inferior direito e Médio, todos os seus três episódios ocorreram durante a primavera, ele tinha antecedentes de rinite alérgica e bronquite recorrente. Este último pode mascarar a asma .vários estudos demonstraram associação entre PR e asma. As crianças mais velhas com asma podem desenvolver infiltrações pulmonares/pneumonias recorrentes . Num estudo com 125 crianças asmáticas, 14 delas tiveram 70 episódios de pneumonia recorrente . Além disso , foi diagnosticada asma não diagnosticada ou não controlada ≤80% das crianças avaliadas para pneumonia recorrente, que também pode ser a manifestação inicial de asma .as densidades radiográficas do tórax, demonstradas durante exacerbações asmáticas, podem ser devidas a infecções, atelectase ou ambas . As densidades recorrentes da radiografia torácica do doente podem representar exacerbações asmáticas e podem ser devidas a infecções, atelectase ou ambas. A rápida remoção dos seus achados radiográficos, dentro de uma semana, documentados durante as hospitalizações, favoreceu a atelectasia e não a pneumonia.

a taxa de resolução de infiltrados causados por vírus ou bactérias é superior à de uma semana; varia entre 2-3 semanas para o vírus sincicial respiratório, 6-8 semanas para o pneumococcus , ou ≤12 meses para o adenovírus .as exacerbações asmáticas são frequentemente desencadeadas por infecções respiratórias virais agudas que podem apresentar febre, aumento das secreções muco, entupimento de brônquios, atelectase ou, ocasionalmente, com infecção bacteriana secundária. No entanto, em alguns doentes, a atelectase induzida pelo muco, sem infecção, pode causar infiltrações torácicas recorrentes, dispneia e febre semelhantes aos sintomas do nosso doente.

no hospital, o doente foi diagnosticado com pneumonia bacteriana devido a febre, sintomas respiratórios, o relatório CXR de “consolidação” e os valores aumentados de glóbulos brancos, neutrófilos polimorfonucleares, taxa de sedimentação eritrocitária e proteína C-reactiva sugerindo infecção bacteriana. Assim, ele recebeu antibióticos e medicamentos para a asma, devido a bronquite anterior, e os índices laboratoriais melhoraram. Os pediatras tendem a tratar uma criança sem respiração com antibióticos se o relatório da radiografia indicar “consolidação do espaço aéreo focal” ou “infiltração focal” . Não está claro se a atelectase por si só sem infecção poderia causar índices laboratoriais imitando infecção bacteriana e se esses índices melhorariam sem antibióticos.na clínica especializada, atribuímos os sintomas do paciente e a tosse crônica, desencadeada por estímulos virais, à hiper-reatividade brônquica causada pela asma. A espirometria inicial, no entanto, não mostrou reversibilidade, apesar da presença de infiltrados CXR, possivelmente representando inflamação. Um estudo de adultos jovens com asma ligeira a moderada, mostrou que apenas 36% tinham espirometria positiva sugerindo asma, enquanto 59% tinham espirometria negativa, mas radiografia positiva mostrando “marcas aumentadas” representando inflamação . Um teste de espirometria negativo não exclui o diagnóstico de asma em crianças .se a espirometria for normal, deve considerar-se um teste de metacholina para detectar hiperactividade brônquica . O teste de metacholina não foi feito em nosso paciente já que, devido à sua idade jovem, ele não podia colaborar. Em crianças muito jovens, para as quais a espirometria ou a metacholina não podem ser realizadas, o diagnóstico da asma requer um pediatra experiente ou um especialista.devido à nossa incapacidade de confirmar o diagnóstico da asma através da espirometria, tentámos um tratamento de 4 semanas com corticosteróides inalados e broncodilatadores. A melhoria clínica e recorrência dos sintomas após interrupção da terapêutica confirmaram o diagnóstico de asma .

durante a admissão do paciente vários diagnósticos foram discutidos como a causa subjacente do PR.

Limpeza de radiografia de tórax e a ausência de sintomas, sem tratamento entre admissões, foram contra extraluminal de compressão, anormalidades estruturais congênitas de vias aéreas, ou parênquima pulmonar e aspiração de corpo estranho, que não foi considerada devido à idade mais avançada (>3 anos) do paciente.a deficiência imunológica pode causar PR; no entanto, as infecções começam normalmente em idade mais jovem e podem envolver mais de um lobo ou sistemas. As imunoglobulinas séricas normais descartaram deficiência nas células B. A contagem adequada de granulócitos e a resolução rápida dos achados CXR foram contra a disfunção neutrofílica que geralmente apresenta infecções persistentes por estafilococos ou por aspergillus. A fibrose cística (CF), outra causa de PR, foi excluída devido ao teste de suor normal. No entanto, a nutrição normal, a ausência de malabsorção gastrointestinal, o CXR normal entre os episódios não sugeriram este diagnóstico .

a investigação da disfunção ciliar primária (DPC) foi discutida durante a 3ª admissão. Esta incapacidade funcional de limpar secreções, apresenta rinite purulenta, doença recorrente do ouvido médio , sito inverso em metade da bronquiectase do paciente e possivelmente bronquiectase, nenhuma das quais estava presente no nosso paciente ou mostrada na TC torácica.

algumas séries relataram PR em crianças mostrando que uma causa subjacente de PR é geralmente identificada e pode variar muito em diferentes locais geográficos .

na Espanha, As causas subjacentes mais comuns para o PR incluíram asma (30,4%), defeitos cardíacos congênitos (29,3%) e síndrome de aspiração (27,1%) . Nos EUA, 40% dos doentes com PR apresentavam asma, aspiração de 10% e síndromes de imunodeficiência de 5%. Na Turquia, As causas subjacentes mais comuns de PR foram asma (32%), refluxo gastro-esofágico (15%), e em crianças com menos de 2 anos de idade, imunodeficiência (10%) e síndromes de aspiração (3%) . Em contraste , em série do Canadá e da Índia, a aspiração foi a principal causa .o diagnóstico de asma, mesmo que possa frequentemente causar pneumonia recorrente, não foi inicialmente considerado em nosso paciente, porque ele não tinha os sintomas clássicos de sibilos episódicos, atopia, tosse noturna ou induzida pelo exercício. Em vez disso, antes das admissões hospitalares, teve febre, tosse e dispneia. Estes sintomas e não sibilos podem ser a apresentação inicial da asma .considerámos este caso invulgar devido à: apresentação da asma, não-reversibilidade da espirometria apesar da inflamação CXR recorrente, ausência de atopia, testes laboratoriais sugerindo pneumonia bacteriana, enquanto a rápida remoção de infiltrados CXR estava sugerindo atelectase. No entanto, a resposta do doente a um tratamento anti-asma adequado foi excelente. Curiosamente, 2 anos após o início do tratamento, ele está completamente assintomático com sua espirometria mostrando reversibilidade de obstrução em brônquios pequenos.

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