Reversibilitatea bronhodilatatorului în BPOC: fratele mic, dar inofensiv, al hiperreactivității căilor respiratorii?

hiperreactivitatea căilor respiratorii (AHR) în boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este bine descrisă într-un context epidemiologic cu rezultate destul de consistente. Se știe că AHR este un marker prognostic negativ, asociat cu o scădere accelerată a volumului expirator forțat într-o secundă (FEV1) 1-3 și probabil asociat și cu o creștere a mortalității 4. Prezența AHR la subiecții individuali este aproape constantă. Astfel, în studiul de sănătate pulmonară (LHS), în care reacția la metacolină a fost măsurată la două puncte de timp la distanță de 5 ani, <17% dintre participanți au modificat reacția prin concentrațiile de 2 5. Se raportează că renunțarea la fumat are un efect benefic asupra AHR 5, iar fumătorii cu niveluri ridicate de AHR par să câștige mai mult din renunțarea la fumat în ceea ce privește FEV1 6.

chiar dacă o mulțime de „hows” pentru AHR în BPOC sunt cunoscute, „de ce” nu au fost încă răspuns. Nu se știe dacă AHR denotă cu adevărat o susceptibilitate la fumat, în conformitate cu ipoteza olandeză, sau dacă este o simplă reflectare a progresiei în BPOC. AHR este, spre deosebire de cazul astmului, rezistent la tratamentele actuale și se știe extrem de puțin despre biologia căilor respiratorii subiacente asociată cu AHR în BPOC.reversibilitatea bronhodilatatorului (BDR) în BPOC a fost, de asemenea, studiată pe larg, dar cu rezultate mai complexe și confuze decât pentru AHR. Una dintre problemele cheie la examinarea BDR este că nu este o caracteristică constantă la fiecare pacient. Variabilitatea mare a BDR în cadrul subiectului a fost demonstrată la BPOC moderată până la severă, unde 50% dintre pacienți au modificat statusul de răspuns între vizitele de studiu 7 și se observă, de asemenea, la subiecții cu BPOC ușoară, așa cum s-a observat în studiul realizat de Anthonisen și colab. 8 în numărul actual al revistei Europene respiratorii.

a existat mult interes în posibila asociere între BDR și prognostic în BPOC, dar, în ciuda câtorva studii, nu a fost elucidată o imagine clară. Unele studii au constatat că reversibilitatea este un marker al unui prognostic nefavorabil în ceea ce privește declinul FEV1 1, 9, în timp ce altele au găsit opusul 2, 10. În ceea ce privește mortalitatea, un studiu a arătat un efect favorabil al BDR 11, în timp ce altele nu au găsit niciun efect al BDR asupra mortalității 10, 12. BDR poate fi exprimat în termeni diferiți: de exemplu ca valoare absolută; relativ la FEV1 de bază; relativ la FEV1 prezis; sau în moduri și mai sofisticate. Creșterea de 3-4 ori a modelelor statistice datorată acestui fapt a adus adesea mai multă confuzie decât claritate.

setul de date din LHS este unic în ceea ce privește dimensiunea eșantionului, precum și durata urmăririi și este puțin probabil, în viitorul previzibil, ca imaginea BDR în BPOC ușoară să fie dezvoltată mult mai departe decât cea prezentată de Anthonisen și colab. 8 în acest număr al revistei. Anthonisen și colab. 8 au urmat 4.194 de subiecți cu BPOC ușoară timp de 11 ani, cu teste de reversibilitate în fiecare an pentru primii 5 ani și din nou 6 ani mai târziu. În plus, AHR cu metacolină a fost măsurată la momentul inițial și a fost înregistrat statutul de fumat pe parcursul celor 11 ani de urmărire. Astfel, a fost posibil să se examineze efectul BDR asupra prognosticului în ceea ce privește declinul FEV1, să se examineze schimbarea cu timpul în BDR și să se examineze asocierea dintre modificările BDR, modificările obiceiurilor de fumat și AHR de bază.

principalele concluzii ale studiului par simple. Anthonisen și colab. 8 a constatat că răspunsul bronhodilatator inițial nu se referă la scăderea ulterioară a funcției pulmonare, evaluată prin date privind FEV1 postbronchodilatator de la 1 la 11 ani. Această observație este în conformitate cu datele din studiul 7 privind steroizii inhalatori în boala pulmonară obstructivă din Europa (ISOLDE), dar nu și cu datele din studiul 10 privind respirația cu presiune pozitivă intermitentă (IPPB). Comparativ cu ultimul studiu, LHS a avut mai mulți pacienți, o urmărire substanțial mai lungă și un design mai adecvat al studiului în ceea ce privește examinarea efectului răspunsurilor bronhodilatatoare asupra prognosticului. O constatare izbitoare în studiul LHS a fost creșterea marcată a reversibilității bronhodilatatorului în timpul anului 1 de urmărire. Creșterea a fost observată în toate straturile de fumat, dar a fost mult mai mare în grupul de renunțători susținuți decât în cazul renunțătorilor intermitenți și al fumătorilor continue. O asociere transversală între fumat și răspunsul bronhodilatator a fost raportată anterior 10 și se poate specula că renunțarea la fumat, prin reducerea inflamației căilor respiratorii, mediază un „potențial de bronhodilatație”. Reversibilitatea reală nu a fost mare, reversibilitatea medie fiind de 111 mL, echivalent cu 4,3% din valoarea inițială a FEV1. Astfel, este posibil ca constatările din LHS să nu se aplice pacienților cu boli mai avansate sau reversibile, cum ar fi cele introduse în unele dintre studiile mari de medicamente, unde reversibilitatea relativă medie a fost de ordinul a 20% 13.

o examinare mai amănunțită a datelor de reversibilitate din LHS arată că rămâne mai multă confuzie. Dacă se presupune că AHR și BDR reflectă aceeași anomalie a căilor respiratorii subiacente, este dificil să puneți piesele împreună. BDR și AHR au fost corelate pozitiv, așa cum ar fi de așteptat. Cu toate acestea, renunțarea la fumat a redus nivelul AHR 5, în timp ce a crescut nivelul BDR în aceeași populație. BDR a scăzut odată cu vârsta, în timp ce opusul a fost cazul pentru AHR 5. Progresia bolii a crescut atât AHR, cât și BDR, evaluate din datele la fumătorii care continuă. În cele din urmă, nivelul de bază al AHR a fost un predictor puternic al declinului ulterior al FEV1. Așa cum am menționat, acest lucru nu a fost cazul pentru BDR.

deci putem avea sens din concluziile de mai sus privind reversibilitatea bronhodilatatorului în boala pulmonară obstructivă cronică? Pe unele probleme apare o imagine mai clară. Se pare că acum putem renunța la reversibilitatea bronhodilatatorului ca factor prognostic în boala pulmonară obstructivă cronică. Dacă volumul expirator forțat postbronchodilatator într-o secundă este controlat pentru că nu există dovezi convingătoare că nivelul de reversibilitate în sine este asociat cu scăderea ulterioară a funcției pulmonare sau cu mortalitatea. De fapt, avem acum dovezi convingătoare că nivelul de reversibilitate nu este important pentru prognosticul bolii pulmonare obstructive cronice, iar această afirmație pare a fi adevărată indiferent de nivelul de severitate al bolii. În ceea ce privește „comportamentul” diferit al hiperreactivității căilor respiratorii și reversibilitatea bronhodilatatorului în boala pulmonară obstructivă cronică, se poate concluziona că acestea au ceva în comun, dar poate mai mult care le separă. Pot fi foarte bine frați; cu toate acestea, pe măsură ce hiperreactivitatea căilor respiratorii crește și își arată caracterul rău, reversibilitatea bronhodilatatorului încă se joacă cu noi și probabil că nu ar trebui să-l luăm prea în serios.

Posted on

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.