rezultatele augmentării Subglandulare Versus Subpectorale în timp: observațiile unui chirurg

rezumat

context: susținătorii augmentărilor subglandulare și, respectiv, subpectorale, fiecare consideră că beneficiile metodei lor depășesc orice dezavantaje.

obiectiv: o analiză comparativă a rezultatelor augmentării subglandulare și subpectorale a fost efectuată pe parcursul unui deceniu pentru a compara rezultatele pe termen lung.

metode: Datele au fost colectate de la 100 de pacienți care au suferit o augmentare subglandulară și 100 care au suferit o augmentare subpectorală între 1993 și 2002. Un rezultat inițial satisfăcător prin evaluare sau declarație a pacientului a fost o condiție prealabilă pentru includere. Pacienții cu orice deplasare precoce a implantului au fost excluși. Pacienții au fost examinați atât în poziția relaxată, cât și cu mușchii toracici contractați. Toți pacienții au fost evaluați pentru malpoziție, distorsiune, asimetrie, deformare a conturului și cicatrizare.

rezultate: Augmentările subglandulare au prezentat diferite grade de contractură capsulară, palpabilitate a implantului și ondulație vizibilă, în funcție de tipul implantului și de volumul țesutului mamar. Augmentările subpectorale au fost asociate cu diferite grade de deformări induse de contracția musculară, inclusiv malpoziție, distorsiune, asimetrie și deformare a conturului. Aceste probleme au fost direct legate de forța musculară și invers legate de cantitatea de țesut mamar prezent. Augmentările subpectorale au fost, de asemenea, asociate cu o incidență ridicată a plasării inițiale a implantului și o rată de migrare ascendentă de 94% la urmărirea de 7 ani după plasarea inițială adecvată. Ondularea peste polul superior al sânilor, dar nu peste porțiunea inferioară, a fost observată a fi mai mică în augmentările subpectorale decât în augmentările subglandulare.

concluzii: augmentarea Subpectorală a oferit o mai bună ascundere a ondulării polului superior decât augmentarea subglandulară, dar la prețul unor rate mai mari de deformări induse de contracția musculară și deplasarea implantului. Contractura capsulară poate apărea după augmentare în ambele planuri, dar deoarece procesele de formare a capsulelor sunt calitativ diferite în fiecare caz, o comparație directă a ratelor de contractură ar fi înșelătoare.

susținătorii măririi subglandulare și subpectorale a sânilor văd fiecare beneficii pentru metoda lor pe care cealaltă parte nu reușește cumva să o aprecieze. Este dat faptul că ambele tehnici, executate în mod corespunzător, produc rezultate comparabile în condiții normale pe perioade limitate de timp. Deplasarea implantului după augmentarea subpectorală a fost o problemă, dar prevalența sa exactă este necunoscută. Am decis să efectuez o analiză comparativă a augmentărilor subglandulare și subpectorale în timp. Acest studiu nu a fost destinat să fie o analiză statistică, deoarece au existat prea multe variabile și mi-au fost disponibile doar date limitate despre pacienți pentru un astfel de studiu. Am căutat evoluția naturală a rezultatelor în condiții normale pe o perioadă lungă de timp.

metoda

fișierele mele de birou au furnizat o cantitate adecvată de pacienți cu augmentare subglandulară. În ceea ce privește cazurile subpectorale, am avut o problemă în găsirea candidaților potriviți, deoarece prea mulți au demonstrat implanturi inițiale de înaltă echitație care rezultă fie din variații tehnice, fie dintr-o procedură necorespunzătoare. Deoarece există, de asemenea, variații considerabile în anatomia normală a mușchilor pectorali și variații în gradul de eliberare a mușchilor, am decis să includ pacienții din practica mea care au suferit augmentări subpectorale de către mulți chirurgi diferiți, atâta timp cât au avut un rezultat satisfăcător inițial cu mușchii pieptului relaxați. Deși unii dintre acești pacienți au venit să mă vadă din cauza problemelor de sân, multe dintre consultații nu au fost legate de sân. Am simțit că includerea acestor pacienți a contribuit la scăderea efectelor de variație tehnică și a dat o indicație mai bună a comportamentului implantului subpectoral. În acest fel, am colectat o serie de pacienți ale căror intervenții chirurgicale au fost efectuate de 19 chirurgi plasticieni identificați și 3 neidentificați din întreaga țară.

datele au fost colectate de la 100 de pacienți care au suferit augmentare subglandulară și 100 care au suferit augmentare subpectorală între 1993 și 2002. Un rezultat inițial satisfăcător prin evaluare sau declarație a pacientului a fost o condiție prealabilă pentru includerea în studiu. Deși am recunoscut că dependența de memoria pacientului este o limitare a acestui studiu, am considerat că este adecvat în acest caz, având în vedere resursele disponibile și certitudinea exprimată de pacienți cu privire la rezultatul inițial. Toate pacientele cu antecedente de marire a sanilor au fost chestionate cu privire la pozitia implantului, chirurg si nivelul de satisfactie cu rezultatul initial in pozitia relaxata. Au fost excluși pacienții cu orice deplasare aparentă precoce a implantului sau nemulțumirea timpurie a rezultatului în poziția relaxată. Acei pacienți incluși în studiu au fost examinați atât în poziția relaxată, cât și cu mușchii toracici contractați pentru a imita condițiile reale de viață și pentru a verifica poziția implantului. Toți pacienții au fost evaluați pentru malpoziție, distorsiune, asimetrie, deformare a conturului și cicatrizare.1,2 pacienți au fost, de asemenea, chestionați cu privire la percepțiile lor despre schimbare în timp. Cea mai scurtă urmărire postoperatorie în rândul pacienților incluși în studiu a fost de 7 ani, cea mai lungă de 15 ani.

rezultate

limitările de augmentare Subglandulară au inclus contractura capsulară, palpabilitatea implantului și vizibilitatea ondulării; acești factori au variat în funcție de tipurile de implant și volumul țesutului mamar. Contractura capsulară a produs defecte, inclusiv malpoziție, distorsiune, asimetrie, deformare a conturului și cicatrizare. Ondularea a produs deformări asimetrice ale conturului circumferențial, care au fost cele mai severe atunci când pacienții s-au aplecat înainte (Figura 1). În caz contrar, nu s-au observat modificări ale implantului legate temporar. Desigur, contururile sânilor evoluează pe măsură ce procesul de îmbătrânire progresează, dar m-am concentrat doar pe modificările mamare legate de implant intact.

Figura 1

augmentare Subglandulară cu implanturi texturate umplute cu soluție salină, care arată ondularea polului superior maximizată prin îndoire înainte.

Figura 1

augmentare Subglandulară cu implanturi umplute cu soluție salină texturate, care arată ondularea polului superior maximizată prin îndoire înainte.

augmentările Subpectorale au fost asociate cu diferite grade de deformări induse de contracția musculară, inclusiv malpoziție, distorsiune, asimetrie și deformare a conturului (Figura 2). Aceste deformări au fost direct legate de forța și dezvoltarea musculară și invers legate de cantitatea de țesut mamar prezent (adică, cu cât mușchiul este mai puternic, cu atât deformarea este mai mare și cu cât țesutul mamar este mai prezent, cu atât deformarea aparentă este mai puțin severă). Ondularea peste polul superior al sânului a fost mai puțin vizibilă decât în augmentările subglandulare, dar ondularea a fost în esență aceeași în porțiunea inferioară a sânului.

Figura 2

a, augmentare Subpectorală cu mușchii relaxați. B, același pacient cu mușchii pectorali contractați. Rețineți clivajul larg, malpoziția movilei, distorsiunea, asimetria și deformarea conturului. C, D, aspectul tipic al implanturilor prost plasate, cu călărie înaltă, la scurt timp după augmentarea subpectorală.

Figura 2

a, augmentare Subpectorală cu mușchii relaxați. B, același pacient cu mușchii pectorali contractați. Rețineți clivajul larg, malpoziția movilei, distorsiunea, asimetria și deformarea conturului. C, D, aspectul tipic al implanturilor prost plasate, cu călărie înaltă, la scurt timp după augmentarea subpectorală.

a apărut și contracția capsulară, dar a diferit de cazurile de augmentare subglandulară prin faptul că, la 7 ani de urmărire, deplasarea ascendentă a implantului a fost observată la 94% dintre pacienții care au suferit augmentare subpectorală (Figura 3).

Figura 3

migrarea timpurie a implantului ascendent pe partea dreaptă care apare în al șaptelea an postoperator. Am început să urmăresc acest pacient de 28 de ani în al patrulea an postoperator, când a avut un rezultat excelent. Conștientizarea potențialului de migrație a ajutat-o să recunoască problema într-un stadiu incipient.

Figura 3

migrarea timpurie a implantului ascendent pe partea dreaptă care apare în al șaptelea an postoperator. Am început să urmăresc acest pacient de 28 de ani în al patrulea an postoperator, când a avut un rezultat excelent. Conștientizarea potențialului de migrație a ajutat-o să recunoască problema într-un stadiu incipient.

discuție

augmentările Subglandulare sunt afectate de tipul de implanturi utilizate și de cantitatea de acoperire tisulară. Ondularea a fost observată mai des cu implanturi umplute cu soluție salină texturată decât cu implanturi umplute cu gel. Cu toate acestea, cu cât este mai mare acoperirea țesutului mamar, cu atât este mai bună ascunderea defectelor implantului. În schimb, odată cu scăderea acoperirii țesutului mamar, caracteristicile implantului devin mai importante.

augmentarea Subpectorală asigură o mai bună ascundere a ondulării superioare a polilor, așa cum ar fi de așteptat, având în vedere țesutul crescut interpus între implant și piele. Această îmbunătățire, totuși, are un preț. Spre deosebire de sânii neoperați și augmentările subglandulare, atunci când pectoralii majori se contractă la pacienții care au suferit augmentări subpectorale, deformările induse de contracția musculară devin evidente (Figura 4). Acestea creează diferite grade de malpoziție, cu clivaj lărgit și deplasare ascendentă sau superiolaterală a implantului (adică Movilă), distorsiune a formei normale a movilei și asimetrie. Implanturile funcționează frecvent inegal, astfel încât deformările conturului și liniile de tensiune musculară însoțitoare se dezvoltă peste polii superiori (Figura 2, B). Aceste deformări induse de contracția musculară au fost cele mai severe la pacienții care au exercitat în mod regulat și, prin urmare, au dezvoltat mușchi puternici, groși și au scăzut țesutul mamar. În mod surprinzător, pacienții au susținut că nu au fost informați despre această posibilitate preoperator și au presupus că aceasta este o consecință inevitabilă a măririi sânilor. Acceptarea de către pacient a deformărilor induse de contractura musculară a variat de la o lipsă de îngrijorare la o suferință extremă. Cu cât este mai mare îngrijorarea pacientului, cu atât este mai probabil ca ea să fi indicat dorința de a fi fost informată despre posibilitate preoperator.

Figura 4

a, un constructor de corp în vârstă de 31 de ani, fără implanturi, relaxat. B, constructor de corp fără implanturi, cu mușchii pieptului contractați. Rețineți aprofundarea pliului medial. C, același constructor de corp cu implanturi subglandulare, la 6 luni postoperator. D, constructor de corp cu implanturi subglandulare, cu mușchii toracici contractați. Rețineți că sânii se comportă așa cum au făcut-o înainte de augmentare.

Figura 4

a, un constructor de corp în vârstă de 31 de ani, fără implanturi, relaxat. B, constructor de corp fără implanturi, cu mușchii pieptului contractați. Rețineți aprofundarea pliului medial. C, același constructor de corp cu implanturi subglandulare, la 6 luni postoperator. D, constructor de corp cu implanturi subglandulare, cu mușchii toracici contractați. Rețineți că sânii se comportă așa cum au făcut-o înainte de augmentare.

un compromis în beneficiul creșterii acoperirii tisulare în augmentările subpectorale este o incidență ridicată a deplasării implantului (94% în această serie). În stadiile incipiente ale acestei probleme, pacienții au crezut că fie sânii lor au căzut, creând o impresie de ptoză (pseudoptoză), fie că implanturile lor se scurgeau și se micșorau. Chiar și cu deplasarea avansată a implantului, majoritatea pacienților au crezut că au nevoie de un lift mamar. (Figura 5) deplasarea severă și deformantă a implantului a avut loc cu sau fără contractură capsulară (figurile 6 și 7). Incidența ridicată a deplasării implantului m-a surprins inițial. La examinarea intraoperatorie atentă a ambelor planuri de țesut de augmentare, am ajuns la concluzia că această problemă este inerentă procedurii subpectorale. Îi sfătuiesc pe toți pacienții mei de augmentare preoperator cu privire la probabilitatea ridicată ca o operație de corectare a deplasării implantului să fie necesară în termen de 7 ani de la augmentarea subpectorală.

Figura 5

A, o pacientă în vârstă de 53 de ani, cu implanturi subpectorale înalte, a dorit îndepărtarea implantului și ridicarea sânilor în cel de-al 10-lea an postoperator. Ea a fost mulțumită de rezultatul ei până la punctul în care a simțit că procesul de îmbătrânire a provocat schimbări. B, vezi 3 luni după îndepărtarea implantului fără înlocuirea implantului sau mastoplexie.

Figura 5

A, o pacientă în vârstă de 53 de ani, cu implanturi subpectorale înalte, a dorit îndepărtarea implantului și ridicarea sânilor în al 10-lea an postoperator. Ea a fost mulțumită de rezultatul ei până la punctul în care a simțit că procesul de îmbătrânire a provocat schimbări. B, vezi 3 luni după îndepărtarea implantului fără înlocuirea implantului sau mastoplexie.

Figura 6

a, acest pacient în vârstă de 40 de ani, cu un rezultat inițial satisfăcător, a crezut că are nevoie de o ridicare a sânilor și de repoziționare pentru a corecta implanturile de înaltă călărie cu contractură capsulară. B, vezi 9 ani după explantare și augmentare subglandulară fără ridicarea sânilor.

Figura 6

a, acest pacient în vârstă de 40 de ani, cu un rezultat inițial satisfăcător, a crezut că are nevoie de o ridicare a sânilor și de repoziționare pentru a corecta implanturile de înaltă călărie cu contractură capsulară. B, vezi 9 ani după explantare și augmentare subglandulară fără ridicarea sânilor.

Figura 7

a, la treisprezece ani de la augmentarea subpectorală cu implanturi umplute cu gel și un rezultat inițial satisfăcător, această pacientă în vârstă de 36 de ani a crezut că implanturile ei s-au scurs. Rețineți implanturile moi, intacte, umplute cu gel, infraclaviculare (cu călărie înaltă). B, vedere postoperatorie la 6 luni după explantarea subpectorală și augmentarea subglandulară.

Figura 7

a, la treisprezece ani de la augmentarea subpectorală cu implanturi umplute cu gel și un rezultat inițial satisfăcător, această pacientă în vârstă de 36 de ani a crezut că implanturile ei s-au scurs. Rețineți implanturile moi, intacte, umplute cu gel, infraclaviculare (cu călărie înaltă). B, vedere postoperatorie la 6 luni după explantarea subpectorală și augmentarea subglandulară.

beneficiul mamografiei mai ușoare la pacienții cu augmentare subpectorală versus subglandulară este legendar, dar discutabil. Skinner și colab. 3 nu au găsit nicio diferență în sensibilitatea mamografiei la femeile cu augmentări subpectorale față de subglandulare, deși Silverstein și colab.4 au găsit mai puțină ascundere a țesutului mamar după plasarea implantului subpectoral. Utilizarea vizualizărilor de deplasare a implantului mamar,așa cum a propus Eklund și colab., 5 în timp ce necesită un efort mai mare, a condus la o vizualizare îmbunătățită. Dacă rezultatele mamografiei comparabile pot fi obținute indiferent de abordare, indiferent de efort, atunci problema mamografiilor în pozițiile alternative ale implantului devine un punct discutabil. În general, prezența implanturilor pare să nu afecteze în mod semnificativ diagnosticul de cancer. Miglioretti și colab. 6 au constatat că, „în ciuda sensibilității mai scăzute a mamografiei la femeile cu augmentare, aceste femei au fost diagnosticate cu cancer de stadiu similar, Dimensiune, stare nodală și statut de receptor de estrogen și grad mai mic comparativ cu femeile fără augmentare.”Alte studii au sugerat, de asemenea, că printre femeile simptomatice care au suferit o mărire a sânilor, caracteristicile prognostice ale tumorii sunt mai bune datorită dimensiunilor mai mici, gradului inferior și statutului estrogen-pozitiv.7-9

scurgerile și deflațiile implantului au fost evenimente rare în ambele poziții. Din cauza variabilității implantului în timp, nicio informație specifică despre tipurile de implant nu a fost semnificativă. Deși nu am evaluat acoperirea completă a implantului muscular/fascia pentru augmentări, pe baza experienței în reconstrucțiile mamare și a analizei anatomice atente, mă aștept ca migrarea crescută a implantului să aibă loc în augmentările subglandulare versus subpectorale.

întrebarea se reduce în cele din urmă la ce poziție a implantului este mai bună pentru un anumit pacient. Cu îmbunătățiri ale implantului și recomandarea recentă a unui panou al Administrației SUA pentru alimente și medicamente ca implanturile umplute cu gel de silicon să fie aprobate pentru utilizare în Statele Unite, prezic că poziția subglandulară va câștiga popularitate. Între timp, cred că preferințele pacientului ar trebui luate în considerare cu atenție atunci când se decide plasarea implantului. În calitate de chirurgi, trebuie să oferim informații complete pacienților noștri pentru consimțământul informat, discutând cu ei avantajele și dezavantajele fiecărei tehnici. Pe termen lung, trebuie să ne evaluăm rezultatele în mod critic și obiectiv pentru a determina ce tehnici sunt cu adevărat în interesul pacienților noștri.

concluzie

augmentările Subglandulare sunt vulnerabile la deficiențele implantului manifestate prin diferite grade de palpabilitate a implantului, ondulație vizibilă și contractură capsulară. Primele două defecte sunt cele mai vizibile la pacienții cu țesut mamar minim care primesc implanturi umplute cu soluție salină texturată și sunt maximizate atunci când pacienții se apleacă. Aceste probleme scad Dacă pacienții au țesut mamar adecvat și se utilizează implanturi umplute cu gel.

plasarea implantului Subpectoral scade palpabilitatea superioară a polului și ondularea vizibilă prin creșterea capacului implantului de țesut moale. Acest beneficiu vine la prețul deformărilor induse de contracția musculară, inclusiv clivajul lărgit, distorsiunile mișcării implantului, liniile de tensiune musculară, deformările conturului sânului, asimetriile și, în cele din urmă, o probabilitate ridicată de deplasare ascendentă a implantului care creează o pseudoptoză. Prin urmare, augmentările subpectorale sunt mai puțin previzibile decât augmentările subglandulare și aduc în joc variabile induse de țesutul muscular care modifică dinamica mamară și pot necesita reoperații frecvente. O discuție completă între medic și pacient cu privire la beneficiile și limitările fiecărui plan de țesut permite pacientului să participe la alegere, pe baza consimțământului informat.

Strasser
EJ
sistemul de clasificare obiectiv pentru evaluarea rezultatelor chirurgicale cosmetice
Plast Reconstr Surg
1999

;

104

:

2282–2285.
Strasser
EJ
aplicarea sistemului de clasificare obiectiv pentru evaluarea rezultatelor chirurgicale cosmetice
Plast Reconstr Surg
2002

;

109

:

1733

1740

.

Skinner
Silberman
H

Dougherty
tu

gamagami
p

Waisman
J
sposto
r

și colab.

cancerul de sân după mamoplastia de augmentare
am Surg Oncol
2001

;

8

:

138

144

.

Silverstein
Hande
N

Gamayami
P

Waisman
e

gierson
ed.

măsurători mamografice înainte și după mamoplastia de augmentare
Plast Reconstr Surg
1990

;

86

:

1126

1130

.

Eklund
Busby
RC
Miller
SH
job
js
imagistica îmbunătățită a sânului augmentat
Am J roentgenol
1988

;

151

:

469

473

.

Miglioretti
DL

Ritter
CM
Geller
BM
cutter
g
Barlow
noi

Rosenberg
r

și colab.

efectul măririi sânilor asupra acurateței mamografiei și a caracteristicilor cancerului
JAMA
2004

;

291

:

442

450

.

Birdsell
DC
Jenkins
H

diagnosticul și supraviețuirea cancerului de sân la femeile cu și fără implanturi mamare
Plast reconstr Surg
1993

;

92

:

795

800

.

Deapen
DM
Bernstein
Brody
GS
sunt implanturile mamare anticarcinogene? Urmărirea de 14 ani a studiului din Los Angeles
Plast Reconstr Surg
1997

;

99

:

1346

1353

.

Clark
CP

Peter
GN
O ‘ Brien
KM
cancer la sân augmentat: diagnostic și prognostic
cancer
1993

;

72

:

2170

2174

.

Posted on

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.