Bronkodilatorns reversibilitet i kol: den roguiska men ofarliga lilla bror till luftvägs hyperresponsivitet?

Luftvägshyperresponsivitet (AHR) vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol) beskrivs väl i ett epidemiologiskt sammanhang med ganska konsekventa resultat. Det är känt att AHR är en negativ prognostisk markör, associerad med en accelererad minskning av tvångsutandningsvolymen på en sekund (FEV1) 1-3 och förmodligen också förknippad med en ökning av dödligheten 4. Förekomsten av AHR i enskilda ämnen är nästan konstant. Således, i Lunghälsostudien (LHS), där responsivitet mot metakolin mättes vid två tidpunkter 5-år från varandra, <17% av deltagarna ändrade responsivitet med 2 koncentrationer av 2 i tabell 5. Rökavvänjning rapporteras ha en gynnsam effekt på AHR 5, och rökare med höga halter av AHR verkar få mer av rökavvänjning i termer av FEV1 6.

även om många av ”hows” för AHR i kol är kända, har ”whys” fortfarande inte besvarats. Det är inte känt om AHR verkligen betecknar en mottaglighet för rökning, i linje med den nederländska hypotesen, eller om det bara är en återspegling av progressionen i kol. AHR är, till skillnad från vid astma, resistent mot nuvarande behandlingar, och extremt lite är känt om den underliggande luftvägsbiologin associerad med AHR vid KOL.

Bronkodilatorreversibilitet (Bdr) vid KOL har också studerats omfattande, men med mer komplexa och förvirrande resultat än för AHR. Ett av de viktigaste problemen när man undersöker BDR är att det inte är en konstant funktion hos den enskilda patienten. Den stora inom-ämnesvariationen av BDR har visats i måttlig till svår KOL, där 50% av patienterna ändrade responderstatus mellan studiebesök 7, och det noteras också hos patienter med mild kol, vilket ses i studien av Anthonisen et al. 8 i det aktuella numret av European Respiratory Journal.

det har varit stort intresse för det möjliga sambandet mellan BDR och prognos vid KOL, men trots en hel del studier har en tydlig bild inte klargjorts. Vissa studier har funnit att reversibilitet är en markör för en ogynnsam prognos när det gäller FEV1-nedgång 1, 9, medan andra har hittat motsatsen 2, 10. När det gäller dödlighet har en studie visat en gynnsam effekt av BDR 11, medan andra inte har funnit någon effekt av BDR på mortalitet 10, 12. BDR kan uttryckas i olika termer: till exempel som ett absolut värde; i förhållande till baslinjen FEV1; i förhållande till förutsagd FEV1; eller på ännu mer sofistikerade sätt. Den 3-4-faldiga ökningen av statistiska modeller på grund av detta har ofta medfört mer förvirring än tydlighet.

datamängden från LHS är unik med avseende på provstorlek, liksom längden på uppföljningen, och det är osannolikt, inom överskådlig framtid, att bilden av BDR i mild kol kommer att utvecklas mycket längre än den som presenteras av Anthonisen et al. 8 i detta nummer av tidningen. Anthonisen et al. 8 följde 4 194 personer med mild kol i 11 år, med reversibilitetstest varje år under de första 5 åren och igen 6 år senare. Vidare mättes AHR med metakolin vid baslinjen och rökstatus under 11 års uppföljning registrerades. Således har det varit möjligt att undersöka effekten av BDR på prognosen när det gäller FEV1-nedgång, att undersöka förändringen med tiden i BDR och att undersöka sambandet mellan förändringar i BDR, förändringar i rökvanor och baslinje AHR.

de viktigaste slutsatserna från studien verkar enkla. Anthonisen et al. 8 fann att bronkodilatorsvaret vid baslinjen inte relaterade till den efterföljande nedgången i lungfunktionen, bedömd av data om POSTBRONKODILATORN FEV1 från 1 till 11 år. Denna observation är i enlighet med data från inhalerade steroider i obstruktiv lungsjukdom i Europa (ISOLDE) studie 7, men inte med data från Intermittent positiv Tryckandning (Ippb) studie 10. Jämfört med den senare studien hade LHS fler patienter, en väsentligt längre uppföljning och en mer lämplig studiedesign med avseende på att undersöka effekten av bronkodilatorsvar på prognosen. Ett slående resultat i LHS-studien var den markerade ökningen av bronkodilatorns reversibilitet under 1: A året av uppföljningen. Ökningen observerades i alla rökning skikt, men var mycket större i gruppen av ihållande quitters än i intermittenta quitters och kontinuerliga rökare. En tvärsnittsförening mellan rökning och bronkodilatorsvar har tidigare rapporterats 10 och det kan spekuleras att rökavvänjning, genom att minska luftvägsinflammation, förmedlar en ”potential för bronkodilatation”. Den faktiska reversibiliteten var inte stor, den genomsnittliga reversibiliteten var 111 mL, motsvarande 4, 3% av baslinjen FEV1. Således är det möjligt att resultaten från LHS inte gäller patienter med mer avancerad eller reversibel sjukdom, såsom de som ingick i några av de stora medicineringsstudierna, där den genomsnittliga relativa reversibiliteten har varit i storleksordningen 20% 13.

en mer grundlig undersökning av reversibilitetsdata från LHS avslöjar att mer förvirring kvarstår. Om det antas att AHR och BDR återspeglar samma underliggande luftvägsavvikelse är det svårt att sätta ihop bitarna. BDR och AHR var positivt korrelerade, som förväntat. Rökavvänjning minskade dock nivån av AHR 5, medan den ökade nivån av BDR i samma population. BDR minskade med åldern, medan det motsatta var fallet för AHR 5. Sjukdomsprogression ökade både AHR och BDR, bedömd från data hos fortsatta rökare. Slutligen var BASLINJENIVÅN för AHR en stark prediktor för efterföljande nedgång i FEV1. Som nämnts var detta inte fallet för BDR.

så kan vi göra någon mening från ovanstående slutsatser om bronkodilatorns reversibilitet vid kronisk obstruktiv lungsjukdom? I vissa frågor framträder en tydligare bild. Det verkar som om vi nu kan kassera bronkodilatorns reversibilitet som en prognostisk faktor vid kronisk obstruktiv lungsjukdom. Om postbronkodilator forcerad expiratorisk volym på en sekund kontrolleras för det finns inga övertygande bevis för att nivån av reversibilitet i sig är associerad med den efterföljande nedgången i lungfunktionen eller med dödlighet. Faktum är att vi nu har övertygande bevis för att nivån på reversibilitet inte är viktig för prognosen vid kronisk obstruktiv lungsjukdom, och detta uttalande verkar vara sant oavsett graden av sjukdomens svårighetsgrad. På det olika ”beteendet” av luftvägshyperresponsivitet och bronkodilatorreversibilitet vid kronisk obstruktiv lungsjukdom kan man dra slutsatsen att de har något gemensamt, men kanske mer som skiljer dem. De kan mycket väl vara bröder; men som luftvägs hyperresponsivitet växer upp och visar sin dåliga karaktär, spelar bronkodilatorns reversibilitet fortfarande med oss och vi borde nog inte ta honom för allvarligt.

Posted on

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.