Kronisk hosta: från en komplex dysfunktion i den neurologiska kretsen till produktion av ihållande hosta | Thorax

förekomsten av kronisk hosta (CC) som rapporterats i studier i Europa och USA varierar mellan 9% och 30%.1 hos två tredjedelar av patienterna är hostan helt eller delvis resistent mot konventionell behandling.2 under det senaste decenniet har erkännandet av likheterna mellan de neurobiologiska mekanismerna som ligger till grund för hosta och smärta varit en viktig utveckling.3 hittills har kronisk smärta studerats på ett betydande djup, och nu är det dags att tillämpa resultaten från kroniska smärtstudier på hanteringen av CC.hostens mekanism är strukturerad som en neurologisk krets som förbinder periferin med centrala nervsystemet (CNS). I vissa fall införlivas hjärnbarken i kretsen i form av känslan av lust att hosta eller frivillig hosta, i motsats till den andra typen av hosta, hostreflexen. Liksom vid kronisk smärta uppstår det kliniska problemet i CC när det finns en långvarig obalans mellan stimulans och respons som försämrar patienternas livskvalitet och får dem att hosta som svar på milda stimuli, eller till och med som svar på oskyldiga stimuli som att prata eller skratta. Av denna anledning katalogiseras denna långvariga hosta nu som ett Hostöverkänslighetssyndrom4 eller sensorisk hyperrespons på många mekaniska eller kemiska stimuli som förekommer på olika anatomiska platser, särskilt de övre och nedre luftvägarna och matstrupen. Dessa stimuli omvandlas till elektriska aktionspotentialer i terminalfibrerna i vagala eller trigeminala neuroner, som alla har sina cellkroppar i ryggmärgen. Dessa fibrer, som är involverade i hostkretsen, har studerats ingående i försöksdjur. I grund och botten finns det tre typer5: inflations—och deflationsreceptorer-snabbt anpassningsreceptorer och långsamt anpassningsreceptorer-som inte spelar någon viktig roll vid framställning av hosta; myeliniserade a-fibrer (kallas ’hostreceptorer’ av vissa författare) som svarar på mekaniska stimuli och syror; och omyeliniserade C-fibrer, som reagerar på termiska och kemiska irriterande ämnen som capsaicin.

den första mekanismen vid produktion av hosta är den ökade excitabiliteten hos perifera nervändar till en given stimulans. Många typer av kemiska stimuli kan framkalla ett neuroinflammatoriskt svar; dessa stimuli har benämnts kollektivt som en’inflammatorisk soppa’.3 aktiveringen av TRPV1-och TRPA1-receptorer som finns i C-fibrer i andningsorganen har undersökts på djupet. En studie på människor fann att inhalation av prostaglandin E2 ökar hostresponsen mot därefter inhalerat capsaicin, 6 men aktiveringen av A-fibrer i en Marsvinmodell, efter allergeninducerad mastcellsaktivering, observerades ett tillstånd av överkänslighet mot de mekaniska stimuli som aktiverar dessa nociceptorer.7

om ökningen av excitabilitet sker i två olika typer av terminalfibrer kan detta leda till fenomenet konvergens och synergi före hosta.8 bekräftelse av denna typ av konvergens hittades när antingen bronkokonstriktion (snabbt anpassningsreceptormedierad) eller syra (C-fibermedierad, i den distala tredjedelen av matstrupen) provocerades hos marsvin; det visades att ingen av händelserna var tillräckliga för att utlösa hosta ensam, men samtidig stimulering kunde orsaka hosta.9 hos människor orsakade esofageal syraperfusion hosta endast hos personer med tidigare tillstånd av luftvägsirritation såsom astma, men inte hos friska personer.10 Denna kombination av två aktiveringsställen har identifierats av vissa författare som ursprunget till visceral överkänslighet, ett användbart koncept för att förklara att även normala nivåer av syra i den distala tredjedelen av matstrupen hos friska individer kan, vid samtidig CC, öka hostkänsligheten.11 en liknande konvergensmekanism har visats i näshålorna och luftstrupen för att förklara CC med ursprung i övre luftvägarna.12 Dessa resultat tyder på att åtgärder på två eller flera potentiella hostkällor såsom matstrupen och övre eller nedre luftvägarna kan vara fördelaktiga för behandling av CC. Denna speciella relation riktades in i en klinisk studie av sambandet mellan gastroesofageal reflux och eosinofil luftvägsinflammation.13

den andra mekanismen innebär mer aktivt deltagande från CNS, i form av central sensibilisering. Upprepade perifera stimuli kan skapa ett tillstånd av central överkänslighet som kan vara reversibel, även om aktiviteten hos nociceptorer kvarstår över tiden kan det utlösa en överkänslighet som kallas spinal långsiktig potentiering.14 Det finns två sammankopplade sätt på vilka denna länk mellan periferin och CNS kan utvecklas. Den ena är via interaktionen mellan terminala fibrer, det vill säga när sensorisk inmatning som bärs av C-fibrerna till hostcentret (nucleus tractus solitarius i hjärnstammen) aktiverar andra nervändar, vars känslighet för dessa stimuli förmodligen ökas av den synaptiska plasticiteten i hostkretsen15; detta har en synergistisk effekt och producerar hosta.9 i en djurstudie observerades, efter stimulering av C-fibrer på platser där det inte finns några A-A-fibrer, såsom periferin i lungan eller matstrupsslemhinnan, en ökning av inmatningen från A-fibrer i slemhinnan i struphuvudet, luftstrupen och bronkierna; därefter gav a-fibrerna och C-fibrerna en gemensam verkan en ökning av den centrala känsligheten.8 i samband med kronisk smärta uppträder ett identiskt fenomen som kallas sekundär hyperalgesia16; vid hosta är tillståndet känt som sekundär hypertussivitet, vilket hänvisar till hur sensibilisering med ursprung i ett specifikt somatiskt område uppfattas som mer utsträckt än det egentligen är; till exempel kan en perifer stimulering av syra i matstrupen uppfattas av CNS som orsakad av receptorer på andra ställen som struphuvudet eller luftvägen.

det andra potentiella inflytandet av perifera stimuli på CNS är den effekt som utövas på den första neuronen i hostkretsen av microglia, en uppsättning benmärgshärledda celler som deltar i primär immunitet och aktiveras vid kronisk smärta som producerar tumörnekrosfaktor XXL och interleukin-1B; det kan vara att dess modulering påverkar graden av excitabilitet i ryggmärgen som svar på hoststimuli.17 En sista faktor att tänka på är den nedåtgående kontrollen på nucleus tractus solitarius från hjärnbarken (stimulerande och hämmande), som i patofysiologin för kronisk smärta; i sin tur påverkas denna kontroll av synapserna i vägen genom periaqueductal grå och den limbiska hjärnan, med resultatet att ångest och depression kan modulera den slutliga efferenta motorimpulsen.3

sensibilisering av de klassiska platserna för den diagnostiska triaden av CC-bronkierna (eosinofil eller neutrofil inflammation), matstrupen (syra) och övre luftvägarna—kan sedan utlösa sensibilisering via konvergens och synergi i CNS på platser där närvaron av hostreceptorer är maximal, såsom struphuvudet. Detta kan faktiskt vara en förklaring till de vanliga laryngeala och trakeala symtomen hos patienter med CC av alla slag, såsom klåda, stickningar, fast slem, heshet, täthet i bröstet och så vidare, och den lätthet med vilken stimuli som starka dofter och prata eller sjunga utlöser hosta. Detta tillstånd kallas hypertussivitet (sensibilisering för milda stimuli) eller allotussivitet (sensibilisering för banala stimuli). Så viktigt är laryngeala symtom och triggers av CC att vissa författare har introducerat begreppet laryngeal överkänslighet i CC och betraktar det som grundläggande för den kliniska förståelsen av tillståndet; i själva verket tillämpar de det på flera relaterade problem som Stämbandsdysfunktion, muskelspänningsdysfoni och till och med svår astma.18 i studier av laryngeal överkänslighet har tvärvetenskaplig åtgärd inklusive talpatologibehandlingar lyckats minska C-fiberöverkänsligheten mot capsaicin, eventuellt genom att minska överdriven inmatning från struphuvudet och följaktligen överkänsligheten i det centrala området.19

Sammanfattningsvis kan perifer och central överkänslighet kopplas till varandra på komplexa sätt vid produktion av hosta. Den förra kan vara orsaken till hosta, och den senare konsekvensen; alternativt kan central överkänslighet med tiden öka excitabiliteten hos olika perifera terminalfibrer, som i en återkopplingsslinga; (figur 1) eller båda typerna av överkänslighet kan till och med utvecklas oberoende för att producera CC. Faktum är att patienter med kronisk idiopatisk hosta har visat sig ha relativt normala känsligheter att utmana med tussiva medel, men ändå utveckla allotussivitet,20 en klinisk manifestation som är inneboende i central överkänslighet. En viktig fråga är om det finns individer, särskilt kvinnor mer än män,21 med en genetisk benägenhet att utveckla central sensibilisering, och om (som i fallet med kronisk smärta) detta uppmuntrar utvecklingen av CC, ett tillstånd av överkänslighet som komplicerar problemet ytterligare, när det gäller att uppnå en korrekt diagnos av orsaken till hosta och när det gäller att tillämpa lämplig behandling. Denna behandling kan baseras på att minska den perifera ingången, eller på att modifiera CNS-svaret antingen med medicinering eller genom psykologiska ingrepp som utbildning och mindfulness-träning.18, 22

iv xmlns:xhtml=”http://www.w3.org/1999/xhtml Figur 1

återkoppling neurologisk krets av kronisk hosta.

Posted on

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.