resultat av Subglandular Versus Subpectoral Augmentation över tid: en kirurgs observationer

Abstrakt

bakgrund: förespråkare för subglandular och subpectoral augmentations, respektive, känner att fördelarna med deras metod uppväger eventuella nackdelar.

mål: en jämförande analys av subglandulära och subpektorala förstärkningsresultat genomfördes under ett decennium för att jämföra långsiktiga resultat.

metoder: Data samlades in från 100 patienter som genomgick subglandulär förstärkning och 100 som genomgick subpectoral förstärkning mellan 1993 och 2002. Ett initialt tillfredsställande resultat genom utvärdering eller patientdeklaration var en förutsättning för inkludering. Patienter med eventuell tidig implantatförskjutning uteslöts. Patienterna undersöktes både i avslappnad position och med bröstmuskler kontraherade. Alla patienter utvärderades för felaktig placering, förvrängning, asymmetri, konturdeformitet och ärrbildning.

resultat: Subglandulära förstärkningar uppvisade olika grader av kapselkontraktur, implantatpannbarhet och synlig Krusning, beroende på implantattyp och bröstvävnadsvolym. Subpektorala förstärkningar var associerade med varierande grader av muskelkontraktionsinducerade deformiteter, inklusive felaktig placering, distorsion, asymmetri och konturdeformitet. Dessa problem var direkt relaterade till muskelstyrka och omvänt relaterade till mängden bröstvävnad närvarande. Subpektorala förstärkningar var också associerade med en hög förekomst av initialt hög implantatplacering och en 94% uppåtgående migrationshastighet vid 7-årig uppföljning efter initialt lämplig placering. Porlande över den överlägsna polen av brösten, men inte över den underlägsna delen, observerades vara mindre i subpectoral augmentations än i subglandular augmentations.

slutsatser: Subpectoral augmentation gav bättre döljande av övre Pol Krusning än subglandulär augmentation, men till priset av högre hastigheter av muskelkontraktionsinducerade deformiteter och implantatförskjutning. Kapselkontraktur kan inträffa efter förstärkning i båda plan, men eftersom processerna för kapselbildning är kvalitativt olika i varje fall skulle en direkt jämförelse av kontrakturhastigheter vara vilseledande.förespråkare för subglandulär och subpectoral Bröstförstoring ser var och en fördelar med sin metod som den andra sidan på något sätt inte uppskattar. Det är givet att båda teknikerna, korrekt utförda, ger jämförbara resultat under normala förhållanden under begränsade tidsperioder. Implantatförskjutning efter subpektoral förstärkning har varit ett problem, men dess exakta prevalens är okänd. Jag bestämde mig för att genomföra en jämförande analys av subglandulära och subpektorala förstärkningar över tiden. Denna studie var inte avsedd att vara en statistisk analys, eftersom det fanns för många variabler och endast begränsade patientdata tillgängliga för mig för en sådan studie. Jag letade efter den naturliga utvecklingen av resultaten under normala förhållanden under en längre tid.

metod

mina Office-filer gav ett tillräckligt utbud av subglandulära förstärkningspatienter. När det gäller subpektorala fall hade jag problem med att hitta lämpliga kandidater eftersom för många visade initiala högridimplantat till följd av antingen tekniska variationer eller ett otillräckligt utfört förfarande. Eftersom det också finns stor variation i normal bröstmuskelanatomi och variation i omfattningen av muskelfrisättning bestämde jag mig för att inkludera patienter från min praxis som hade genomgått subpektorala förstärkningar av många olika kirurger, så länge de hade ett initialt tillfredsställande resultat med bröstmusklerna avslappnade. Även om några av dessa patienter kom till mig på grund av bröstproblem, var många av konsulterna inte bröstrelaterade. Jag kände att inklusive dessa patienter hjälpte till att minska tekniska variationseffekter och gav en bättre indikation på subpektoralt implantatbeteende. På detta sätt samlade jag en serie patienter vars operationer utfördes av 19 identifierade och 3 oidentifierade plastikkirurger från hela landet.

Data samlades in från 100 patienter som genomgick subglandulär förstärkning och 100 som genomgick subpectoral förstärkning mellan 1993 och 2002. Ett initialt tillfredsställande resultat genom utvärdering eller patientdeklaration var en förutsättning för inkludering i studien. Samtidigt som jag erkänner att beroende av patientminne är en begränsning av denna studie, kände jag mig lämplig i detta fall med tanke på tillgängliga resurser och patienternas uttryckta säkerhet om det ursprungliga resultatet. Alla patienter med en historia av bröstförstoring ifrågasattes om implantatposition, kirurg och nivå av tillfredsställelse med det initiala resultatet i den avslappnade positionen. Patienter med någon uppenbar tidig implantatförskjutning eller tidigt missnöje med resultatet i det avslappnade läget uteslöts. De patienter som ingick i studien undersöktes både i avslappnad position och med bröstmuskler kontraherade för att efterlikna verkliga förhållanden och verifiera implantatposition. Alla patienter utvärderades för felaktig placering, förvrängning, asymmetri, konturdeformitet och ärrbildning.1,2 patienter ifrågasattes också om deras uppfattningar om förändring över tiden. Den kortaste postoperativa uppföljningen bland patienterna som ingick i studien var 7 år, de längsta 15 åren.

resultat

subglandular augmentation begränsningar inkluderade kapselkontraktur, implantatpannbarhet och porlande synlighet; dessa faktorer varierade med implantattyper och bröstvävnadsvolym. Kapselkontraktur producerade brister inklusive felaktig placering, förvrängning, asymmetri, konturdeformitet och ärrbildning. Rippling producerade asymmetriska konturdeformiteter i omkretsled, vilka var mest allvarliga när patienterna böjde sig framåt (Figur 1). Annars noterades inga temporärt relaterade implantatförändringar. Naturligtvis utvecklas bröstkonturerna när åldringsprocessen fortskrider, men jag fokuserade bara på intakta implantatrelaterade bröstförändringar.

Figur 1

Subglandular augmentation med texturerad saltlösningsfylld implantat, som visar övre Pol Krusning maximerad genom att böja framåt.

Figur 1

Subglandular augmentation med texturerad saltlösningsfylld implantat, som visar övre Pol Krusning maximerad genom att böja framåt.

Subpektorala förstärkningar var associerade med varierande grader av muskelkontraktionsinducerade deformiteter, inklusive felaktig placering, förvrängning, asymmetri och konturdeformitet (Figur 2). Dessa deformiteter var direkt relaterade till muskelstyrka och utveckling och omvänt relaterade till mängden bröstvävnad närvarande (dvs Ju starkare muskeln desto större deformitet och ju mer bröstvävnad som finns, desto mindre allvarlig är den uppenbara deformiteten). Krusning över bröstets överlägsna Pol var mindre synlig än i subglandulära förstärkningar, men Krusning var i huvudsak densamma i bröstets underlägsna del.

Figur 2

a, Subpectoral augmentation med muskler avslappnad. B, samma patient med pectoral muskler kontraherade. Notera den breda klyvningen, höjdfel, förvrängning, asymmetri och konturdeformitet. C, D, typiskt utseende av dåligt placerade, högridande implantat strax efter subpektoral förstärkning.

Figur 2

a, Subpectoral augmentation med muskler avslappnad. B, samma patient med pectoral muskler kontraherade. Notera den breda klyvningen, höjdfel, förvrängning, asymmetri och konturdeformitet. C, D, typiskt utseende av dåligt placerade, högridande implantat strax efter subpektoral förstärkning.

Kapselkontraktur inträffade också men skilde sig från de subglandulära förstärkningsfallen genom att vid 7 års uppföljning noterades uppåtgående implantatförskjutning hos 94% av patienterna som genomgick subpektoral förstärkning (Figur 3).

Figur 3

tidig högersidig implantatmigration uppåt som inträffar under sjunde postoperativa året. Jag började följa denna 28-åriga patient i sitt fjärde postoperativa år när hon hade ett utmärkt resultat. Medvetenhet om potentialen för migration hjälpte henne att känna igen problemet i ett tidigt skede.

Figur 3

tidig högersidig implantatmigration uppåt som inträffar under sjunde postoperativa året. Jag började följa denna 28-åriga patient i sitt fjärde postoperativa år när hon hade ett utmärkt resultat. Medvetenhet om potentialen för migration hjälpte henne att känna igen problemet i ett tidigt skede.

diskussion

Subglandulära förstärkningar påverkas av typen av implantat som används och mängden vävnadstäckning. Krusning observerades oftare med texturerat saltlösningsfyllda implantat än med gelfyllda implantat. Men ju större bröstvävnadskåpan är, desto bättre döljer implantatfelet. Omvänt, med minskande bröstvävnadsskydd, blir implantategenskaper viktigare.

subpectoral augmentation ger bättre döljande av överlägsen polig Krusning, vilket skulle förväntas med tanke på den ökade vävnaden som placeras mellan implantatet och huden. Denna förbättring har dock ett pris. Till skillnad från icke-opererade bröst och subglandulära förstärkningar, när pectoralis stora kontrakt hos patienter som har genomgått subpectoral augmentation, blir muskelkontraktionsinducerade deformiteter uppenbara (Figur 4). Dessa skapar varierande grader av felaktig placering, med breddad klyvning och uppåt eller superiolateralt implantat (dvs. höjd) förskjutning, snedvridning av normal höjdform och asymmetri. Implantaten utför ofta ojämnt, så att konturdeformiteter och åtföljande muskelspänningslinjer utvecklas över de övre polerna (Figur 2, B). Dessa muskelkontraktionsinducerade deformiteter var mest allvarliga hos patienter som tränade regelbundet och följaktligen utvecklade starka, tjocka muskler och minskad bröstvävnad. Överraskande hävdade patienter att de inte informerades om denna möjlighet preoperativt och antog att detta var en oundviklig följd av bröstförstoring. Patientacceptans av muskelkontrakturinducerade deformiteter varierade från brist på oro till extrem nöd. Ju större patientens oro, desto mer sannolikt var det att hon indikerade en önskan att ha informerats om möjligheten preoperativt.

Figur 4

a, en 31-årig kroppsbyggare utan implantat, avslappnad. B, kroppsbyggare utan implantat, med bröstmuskler kontraherade. Notera fördjupningen av medialvikten. C, samma kroppsbyggare med subglandulära implantat, 6 månader postoperativt. D, kroppsbyggare med subglandulära implantat, med bröstmuskler kontraherade. Observera att brösten beter sig som de gjorde före utvidgningen.

Figur 4

a, en 31-årig kroppsbyggare utan implantat, avslappnad. B, kroppsbyggare utan implantat, med bröstmuskler kontraherade. Notera fördjupningen av medialvikten. C, samma kroppsbyggare med subglandulära implantat, 6 månader postoperativt. D, kroppsbyggare med subglandulära implantat, med bröstmuskler kontraherade. Observera att brösten beter sig som de gjorde före utvidgningen.

en avvägning till förmån för ökat vävnadsskydd i subpektorala förstärkningar är en hög förekomst av implantatförskjutning (94% i denna serie). I de tidiga stadierna av detta problem trodde patienterna att antingen deras bröst hängde, skapade ett intryck av ptos (pseudoptos) eller att deras implantat läckte och krympte. Även med avancerad implantatförskjutning trodde de flesta patienter att de behövde ett bröstlyft. (Figur 5) Allvarlig, deformerande implantatförskjutning inträffade med eller utan kapselkontraktur (Figur 6 och 7). Den höga förekomsten av implantatförskjutning förvånade mig initialt. Vid noggrann intraoperativ undersökning av båda förstärkningsvävnadsplanen drog jag slutsatsen att detta problem är inneboende i subpektoralt förfarande. Jag råder alla mina förstärkningspatienter preoperativt om den höga sannolikheten för att en operation för att korrigera implantatförskjutning kommer att vara nödvändig inom 7 år efter subpektoral förstärkning.

Figur 5

a, en 53-årig patient med högridande subpektorala implantat ville ha implantatavlägsnande och bröstlyft i sitt 10: e postoperativa år. Hon var nöjd med sitt resultat tills hon kände att åldringsprocessen hade orsakat förändringar. B, SE 3 månader efter implantatavlägsnande utan implantatersättning eller mastoplexi.

Figur 5

a, en 53-årig patient med högridande subpektorala implantat ville ha implantatavlägsnande och bröstlyft i sitt 10: e postoperativa år. Hon var nöjd med sitt resultat tills hon kände att åldringsprocessen hade orsakat förändringar. B, SE 3 månader efter implantatavlägsnande utan implantatersättning eller mastoplexi.

Figur 6

A, denna 40-åriga patient med ett initialt tillfredsställande resultat trodde att hon behövde en bröstlyft och ompositionering för att korrigera högridande implantat med kapselkontrakt. B, Se 9 år efter explantation och subglandulär förstärkning utan bröstlyft.

Figur 6

A, denna 40-åriga patient med ett initialt tillfredsställande resultat trodde att hon behövde en bröstlyft och ompositionering för att korrigera högridande implantat med kapselkontrakt. B, Se 9 år efter explantation och subglandulär förstärkning utan bröstlyft.

Figur 7

a, tretton år efter subpektoral förstärkning med gelfyllda implantat och ett initialt tillfredsställande resultat, trodde denna 36-åriga patient att hennes implantat hade läckt ut. Notera de infraklavikulära (högridande) mjuka, intakta gelfyllda implantaten. B, postoperativ vy 6 månader efter subpektoral explantation och subglandulär förstärkning.

Figur 7

a, tretton år efter subpektoral förstärkning med gelfyllda implantat och ett initialt tillfredsställande resultat, trodde denna 36-åriga patient att hennes implantat hade läckt ut. Notera de infraklavikulära (högridande) mjuka, intakta gelfyllda implantaten. B, postoperativ vy 6 månader efter subpektoral explantation och subglandulär förstärkning.

fördelen med lättare mammografi hos patienter med subpectoral kontra subglandulär förstärkning är legendarisk men tvivelaktig. Skinner et al3 fann ingen skillnad i mammografi känslighet hos kvinnor med subpectoral kontra subglandular förstärkningar, även om Silverstein et al4 fann mindre bröstvävnad döljande efter subpectoral implantatplacering. Användningen av bröstimplantatförskjutningsvyer som föreslagits av Eklund et al,5 samtidigt som det krävs större ansträngning, har lett till förbättrad visualisering. Om jämförbara mammogramresultat kan erhållas oavsett tillvägagångssätt, oavsett ansträngning, blir frågan om mammogram i de alternativa implantatpositionerna en omtvistad punkt. I allmänhet verkar närvaron av implantat inte påverka cancerdiagnosen signifikant. Miglioretti et al6 fann att ” trots den lägre känsligheten hos mammografi hos kvinnor med förstärkning diagnostiserades dessa kvinnor med cancer av liknande stadium, storlek, nodstatus och östrogenreceptorstatus och lägre grad jämfört med kvinnor utan förstärkning.”Andra studier har också föreslagit att bland symptomatiska kvinnor som har genomgått bröstförstoring är tumörprognostiska egenskaper bättre på grund av mindre storlek, lägre kvalitet och östrogenpositiv status.7-9

Implantatläckor och deflationer var sällsynta händelser i båda positionerna. På grund av implantatets variabilitet över tid var ingen specifik information om implantattyper meningsfull. Även om jag inte utvärderade komplett muskel / fascia implantatskydd för förstärkningar, baserat på erfarenhet av bröstrekonstruktioner och noggrann anatomisk analys, förväntar jag mig att ökad implantatmigration sker i subglandulära kontra subpektorala förstärkningar.

frågan kommer slutligen ner till vilken implantatposition som är bättre för en viss patient. Med implantatförbättringar och den senaste rekommendationen från en amerikansk Food and Drug Administration–panel att silikongelfyllda implantat godkänns för användning i USA förutspår jag att den subglandulära positionen kommer att öka i popularitet. Under tiden tror jag att patientpreferenser bör övervägas noggrant när man beslutar om implantatplacering. Som kirurger måste vi tillhandahålla fullständig information till våra patienter för informerat samtycke och diskutera med dem fördelarna och nackdelarna med varje teknik. På lång sikt måste vi utvärdera våra resultat kritiskt och objektivt för att avgöra vilka tekniker som verkligen är i våra patienters bästa.

slutsats

Subglandulära förstärkningar är sårbara för implantatbrister som manifesteras av varierande grader av implantatpannbarhet, synlig krusning och kapselkontraktur. De två första bristerna är mest märkbara hos patienter med minimal bröstvävnad som får texturerat saltlösningsfyllda implantat och maximeras när patienter böjer sig över. Dessa problem minskar om patienter har tillräcklig bröstvävnad och gelfyllda implantat används.

Subpectoral implantatplacering minskar överlägsen Pole palpability och synlig krusning genom att öka mjukvävnadsimplantatlocket. Denna fördel kommer till priset av muskelkontraktionsinducerade deformiteter, inklusive utvidgad klyvning, implantatförvrängningar, muskelspänningslinjer, bröstkonturdeformiteter, asymmetrier och så småningom en hög sannolikhet för uppåtgående implantatförskjutning som skapar en pseudoptos. Subpektorala förstärkningar är därför mindre förutsägbara än subglandulära förstärkningar och spelar in muskelvävnadsinducerade variabler som förändrar bröstdynamiken och kan kräva frekventa omOperationer. En fullständig diskussion mellan läkare och patient om fördelarna och begränsningarna för antingen vävnadsplan gör det möjligt för patienten att delta i valet, baserat på informerat samtycke.

Strasser
EJ

det objektiva klassificeringssystemet för värdering av kosmetiska kirurgiska resultat
Plast Reconstr Surg
1999

;

104

:

2282

2285

.

Strasser
EJ

tillämpning av det objektiva klassificeringssystemet för värdering av kosmetiska kirurgiska resultat
Plast Reconstr Surg
2002

;

109

:

1733

1740

.

Skinner
kan

Silberman
H

Dougherty
du
gamagami
p

Waisman
j

sposto
r

et al.

bröstcancer efter förstärkning mammoplasty
am Surg Oncol
2001

;

8

:

138

144

.

Silverstein
MD

Hande
N

Gamayami
P

Waisman
e

gierson
ed.

mammografiska mätningar före och efter augmentation mammoplasty
Plast Reconstr Surg
1990

;

86

:

1126

1130

.

Eklund
GW

Busby
RC

Miller
SH

jobb
js

förbättrad avbildning av det förstärkta bröstet
Am J roentgenol
1988

;

151

:

469

473

.

Miglioretti
DL

Ritter
CM

Geller
BM

Cutter
g

Barlow
vi

Rosenberg
r

et al.

effekt av bröstförstoring på noggrannheten hos mammografi och canceregenskaper
JAMA
2004

;

291

:

442

450

.

Birdsell
DC

Jenkins
h

bröstcancerdiagnos och överlevnad hos kvinnor med och utan bröstimplantat
Plast reconstr Surg
1993

;

92

:

795

800

.

DM
Bernstein
L
Brody
GS
är bröstimplantat antikarcinogena? Den 14-åriga uppföljningen av Los Angeles-studien
Plast Reconstr Surg
1997

;

99

:

1346

1353

.

Clark
CP

Peter
GN

O ’ Brien
KM
cancer i det förstärkta bröstet: diagnos och prognos
cancer
1993

;

72

:

2170

2174

.

Posted on

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.